手足口病合并急性弛緩性癱瘓2年臨床隨訪研究

張 璐，王玉光，王 旭，程華，張 偉，倪 量，楊洪玲，宋 蕊，顧 燕，李興旺

1998年臺灣發生了EV71手足口病，隨訪研究證明，合并腦干腦炎的病例可遺留神經系統后遺癥［1］，但對手足口病合并急性弛緩性麻痹病例 (AFP)，至今尚未見到相關的隨訪研究報道。2008年5—12月，北京地壇醫院共診治手足口病患兒1 834例，其中合并AFP者20例。本研究對20例患兒開展了為期2年的隨訪研究，現將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據衛生部頒布的手足口病預防控制指南(2008 年版)［2］和 AFP 診斷標準 (哈里森內科學)［3］，對 20 例患兒做出了手足口病合并AFP的診斷。20例中男16例，女4例;發病時年齡5～72個月，年齡中位數16個月。北京籍或長期在北京居住者3人，其他省市患兒17人。20例患兒于2008年5—12月發病，于2010年8月進行集中隨訪。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床觀察 所有患兒在急性期均住院治療，由兒科神經內科副主任醫師查體，填寫觀察表格。由康復科主治醫師檢查患兒神經系統康復情況。

1.2.2 肌電圖 對癱瘓嚴重患兒的患肢進行肌電圖檢查，同時選擇對側做對照。下肢選擇雙側股四頭肌、脛前肌，上肢選擇雙側肱二頭肌、三角肌，患側外展拇短肌。

1.2.3 磁共振檢查 在北京兒童醫院 (1.5TPhilip)、博愛醫院 (1.5G.E.)進行檢查。

1.2.4 標本采集及病原學檢測 采集咽拭子、肛拭子標本，留取腦脊液、皰疹液、糞便等，送往北京市疾病控制中心(CDC)做腸道病毒、EV71、CoxA16檢測，并除外脊髓灰質炎病毒感染、脊髓灰質炎疫苗相關病毒感染。實驗用PCR儀器為美國MJ公司MJ－PTC－200 PCR儀，試劑盒為QIAGEN Viral RNA Extraction Kit。

1.2.5 急性期治療 急性期合并腦炎、腦膜炎表現為顱內高壓癥者，以甘露醇脫水，輔以糖皮質激素、丙種球蛋白治療。1.2.6 AFP康復治療措施 部分患兒在發生AFP之后，開展了相應的康復治療，包括進行功能鍛煉，給予鼠神經生長因子和神經節苷脂 (GM1)，維生素B1、B12等藥物治療以及針灸、按摩等。

2 結果

2.1 2年隨訪，AFP的恢復情況

2.1.1 11例AFP痊愈患兒，其中9例于發病后2～4周內肌力逐漸恢復，其余2例發病后肌力相對恢復較慢。2例中1例患兒發病時5月齡，為雙上肢癱瘓，急性期左上肢肌力為Ⅳ級，右上肢肌力為0級，發病3個月時左上肢肌力為Ⅴ級，右上肢肌力為Ⅱ級，發病2年時雙上肢肌力5級;1例發病時16月齡，發病時右下肢肌力Ⅲ級，發病3個月時患肢肌力Ⅳ級，發病6個月時患肢肌力Ⅴ級。

2.1.2 9例患肢遺留AFP后遺癥，但肌力較發病初明顯提高。其中8例為下肢麻痹，1例為上肢癱瘓 (見表1)。隨著患肢肌力恢復，腱反射由減弱或消失逐漸恢復正常，1例出現腱反射亢進。肌張力無明顯異常。患肢感覺未發現明顯異常。

8例下肢癱瘓患兒中7例表現為以近端肌力下降為主，遠端肌力下降相對較輕，但病例6出現遠端肌力下降重于近端。患肢可出現不同程度關節運動障礙，表現為髖關節內收受限、踝關節主動、協同背屈障礙、髖膝踝協同運動差。患肢可出現肌肉萎縮、肌容積減少，病例3表現為股四頭肌萎縮，病例4表現為股四頭肌、脛前及脛后肌群萎縮。病例3、4均為雙側下肢癱瘓患兒，出現不同程度的膝關節變形，病例4關節變形更為嚴重，出現足外翻 (見圖1)。

1例上肢受累患兒，表現為患側肩關節運動障礙、肩肘腕協同運動差、肱三頭肌萎縮，但前臂肌群未受影響，近端肌群的肌力及運動不受影響。

2.1.3 皮膚溫度變化 單側肢體癱瘓，患肢的皮溫均較對側明顯下降。雙側肢體癱瘓，病變嚴重側肢體的皮溫也較對側明顯下降。

表1 AFP患兒發病初及2年隨訪時肌力情況及后遺癥狀Table1 The muscle power and sequelae of AFPchildren at acute stage and after two years'follow－up

圖1 病例4后遺體征Figure 1 The AFP sequelae in case 4

2.2 其他中樞神經系統損害的恢復情況 20例患兒中合并腦炎11例、腦膜炎1例、腦膜腦炎1例。11例腦炎患兒中1例有小腦炎。5例MRI證實為腦干腦炎，患兒發病初累及聲帶肌群、肋間內肌、斜方肌、腰背肌，出現眼球外展受限、眼瞼下垂、哭聲無力、發聲困難、不能抬頭翻身、不能獨坐等。2年后復查上述癥狀均未出現，無神經系統受累的陽性體征。

2.3 肌電圖 10例患兒行肌電圖檢查，提示波幅增寬，電壓增大，提示神經源性損害，考慮位置在前角、前根周圍。

2.4 磁共振檢查 MRI表現為脊髓前角病變區面積變小，T2WI異常信號較前明顯減弱 (見圖2)。5例合并腦干腦炎患者，急性期顱腦MRI提示中腦、腦橋或延髓背側長T1長T2信號區 (見圖3)，MRI上述區域病變基本消失，僅T2W遺留小范圍輕度異常信號。

圖2 病例5急性期 (2008年)及隨訪期 (2010年)脊髓MRI表現Figure 2 The MRI of spinal cord on acute stage and after two years'follow－up in case 5

圖3 病例3急性期 (2008年)及隨訪期 (2010年)顱腦MRI表現Figure3 The MRI of brain stem on acute stage and after two years'follow－up in case 3

3 討論

臨床最常見的引起AFP的疾病是脊髓灰質炎樣麻痹、格林巴利綜合征和橫斷性脊髓炎，近年來手足口病引發的AFP報道日趨增多。本組10例患兒肌電圖檢查證實，手足口病AFP病變為神經源性損害，位于前角或前根，近端重于遠端，無感覺神經受損的證據，屬脊髓灰質炎樣麻痹。

3.1 非脊髓灰質炎腸道病毒 (NPEV)逐漸成為脊髓灰質炎樣麻痹的主要病因 近年來全球多數國家脊髓灰質炎病毒已基本消除，但AFP病例并未減少［3］。在引起AFP的非脊髓灰質炎病毒中主要為腸道病毒，被稱為NPEV，至少20余種NPEV血清型可導致 AFP，其中以 EV71和 CoxA16為主［5－7］。我國云南省CDC對210例NPEV所致AFP患者的病毒學研究表明，195例 (92.9%)為腸道病毒，12例 (5.7%)腺病毒［7］，情況與國外的報道相符［1］。

EV71和CoxA16是手足口病的常見病因。近年來研究顯示，EV71更易致中樞神經系統損害及AFP［8－11］。本組20例手足口病合并AFP患兒中12例有明確中樞神經系統損害，5例經MRI證實合并腦干腦炎，據北京市CDC公布的2008年手足口病患兒病原檢測以EV71和CoxA16為主的情況，推測患兒EV71感染的可能性較大。

文獻報道中，手足口病患者的咽拭子、糞便、皰疹液等標本的病原學檢測有很高的陽性率［1，12－15］，約為50%。本組20例患兒全部留取咽拭子標本，部分留取腦脊液、皰疹液標本，送北京CDC進行病原學檢測，但僅1例咽拭子PCR結果顯示EV71陽性，檢出率明顯低于國內外的文獻報道，考慮可能與標本周轉手續多、擱置時間較長有關，確切的病原有賴于進一步研究。

3.2 AFP痊愈者的特點 (1)10例下肢癱瘓的患兒痊愈，特點為單側下肢損害且急性期肌力在Ⅲ級或以上。其中9例于起病2～4周內自行恢復，呈自限性，分析可能與病毒感染一般病程為2周有關。其余1例在起病后6～9個月逐漸恢復，分析可能與其脊髓胸腰段病變長度最短，僅累及T11～T12有關。(2)1例上肢癱瘓的患兒痊愈。其發病時僅5個月余，隨訪2年，肌力V級，神經科查體無異常發現。考慮6個月以下患兒的患肢痊愈與神經逐漸代償有關。

3.3 手足口病伴AFP預后與是否及時開展康復干預治療密切相關

3.3.1 早期專家指導下康復的重要性 手足口病所致AFP的可逆性及神經損害以炎癥為主，提示早期進行專家指導下的康復意義很大。運動神經損傷之后，往往會引起其所支配的肌肉運動障礙，甚至廢用性萎縮。早期康復并長期堅持，可避免或減少肌肉萎縮的發生。一旦發生肌萎縮，嚴重時會出現關節變形，雙側肢體長度不對稱。

康復方式不同，預后不同，尤其對嚴重癱瘓者。如本組病例1、2、3、4、5均有1側肢體肌力為0，但預后不同。病例1急性期病變最重，脊髓病變節段最長，堅持半年專家指導下的康復，未出現明顯肌萎縮;病例2僅在家長指導下進行康復，肌萎縮明顯;病例3、4、5均為雙下肢癱瘓，病變程度相似，病例3進行1～2個月專家指導下的康復，僅出現股四頭肌萎縮和膝關節反張，病例4、5未進行任何康復，出現股四頭肌和小腿肌群的萎縮 (小腿肌群萎縮重于股四頭肌群)，以及較為嚴重的膝反張。病例5為單側下肢損傷，病變相對較輕，僅在家長指導下康復，未出現肌萎縮。

3.3.2 康復的療程 一般觀點認為，神經損傷3～6個月內是康復的最佳時期。在以下兩種情況下，所謂的最佳時期可適當延長:(1)本組有2例患兒合并腦干腦炎，發病時右上肢肌力均0級，1例發病時僅5個月，1例為17個月，前者痊愈，后者肌力僅Ⅱ級。對于6個月以下患兒，隨著神經系統的發育完善，神經代償修復是逐漸發生的，早期康復療程可適當延長。(2)脊髓病變長度在1～2個脊髓節段以內，隨著脊髓病變部位炎癥的消散，有痊愈的可能。

3.3.3 康復的針對性 手足口病合并AFP后遺癥，在上肢主要表現為肩關節運動障礙，肩肘腕協同運動差;下肢主要表現為髖膝踝關節協調活動差，踝背屈角小，嚴重病例出現肌萎縮。

建議針對近端肌群，如肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌進行康復訓練，如上肢可進行拉吊環動作、擊掌動作，下肢進行俯臥跪式抬腿動作;半蹲位糾正膝反張;針對踝背屈不良，必要時制作患肢踝部制具，使其保持功能位。建議在康復師的指導下循序漸進。運動時又要注意保護相關韌帶，避免韌帶拉傷。通過鍛煉肌群，可在早期刺激神經的再生。

3.3.4 患兒后遺癥狀與康復的方式 脊髓前角損傷，理論上患兒多表現為近端損傷重，遠端損傷輕，但病例6表現為近端損傷輕，遠端損重，考慮與患兒早期康復僅重視近端肢體康復，未充分重視遠端肢體鍛煉有關。病例2上肢后遺癥狀重，但由于重視遠端肢體康復，遠端肢體大運動及精細運動受影響較少。病例4小腿肌群萎縮重于大腿肌群，考慮早期未重視近端與遠端肌群鍛煉。

3.4 影響預后不良的可能因素 (1)四肢癱瘓、雙下肢癱瘓，可出現肌萎縮、關節變形，嚴重的髖膝踝關節活動障礙，預后不良。(2)上肢癱瘓預后不良。1例上肢癱瘓者 (病例2)，始終不能抬臂，肌力始終未超過Ⅱ級。下肢癱瘓肌力即使為0，經過2年恢復，肌力可達Ⅲ級以上。(3)急性期肌力為0，預后較差。(4)急性期脊髓病變長度越長，預后越差。雙下肢及四肢癱瘓者，往往對應脊髓胸腰段或頸段病變在3個或3個以上節段，預后不良。

3.5 腦炎預后 手足口病所致腦干腦炎未遺留明顯后遺癥。手足口病合并腦炎，雖經MRI證實多為腦干腦炎，但病灶多位于腦干背側，引起后組顱神經 (舌咽、副神經等)損傷，如能度過急性期，恢復呈自限性，未遺留明顯后遺癥狀。2年后患兒查體無顱神經受累的臨床表現，MRI橋延、中腦病變面積變小，T2WI異常信號較前明顯減弱或消失。至于進一步智力、行為評估，需在有對照的前提下由專科醫師進行評分。

4 結論

MRI檢查靈敏、準確，對全面評估病情有重要價值，尤其是急性期。手足口病合并AFP的臨床表現可明顯提前于影像學表現1～2周。手足口病合并AFP，月齡6個月以內，有痊愈可能;單側下肢肌力Ⅲ級或以上，有可能在1月內痊愈;如1月內未痊愈，但MRI示脊髓病變在2節段以內，也有痊愈可能。急性期出現雙側下肢、上肢、四肢癱瘓的病例可能會出現肌萎縮、關節變形［16］。早期針對AFP的綜合治療措施有助于功能康復，建議在康復科專家指導下，重視近端肢體康復，同時要重視遠端肢體康復。手足口病合并腦炎者，度過急性期，呈自限性，未遺留后遺癥。

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