非酒精性脂肪性肝病與原發性高血壓的關系

陳 晶，趙 宇，楊莉莉，陳爾東

非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD)是一種病變主體在肝小葉以肝細胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征但無過量飲酒史的臨床綜合征，包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化3種主要類型?；颊叱０橛谐鼗蚍逝帧⑻悄土慨惓；?型糖尿病、血脂紊亂等易患因素。近年來發現NAFLD的患病率逐年增加，NAFLD患者中原發性高血壓的發病率亦明顯增加。本研究旨在探討NAFLD與原發性高血壓的關系及可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年4月—2009年10月在我院住院的NAFLD患者94例及同期門診健康體檢者60例 (正常對照組)。NAFLD組患者中，伴原發性高血壓62例 (NAFLD伴高血壓組)，其中男48例，女14例，平均年齡 (50.2±5.3)歲;正常對照組中，男45例，女15例，平均年齡 (54.3±8.6)歲。排除肝炎病毒感染、自身免疫性肝病、肝硬化、嚴重肝腎功能不全、腫瘤及惡性病患者、嚴重的急性感染或代謝紊亂等情況者。

1.2 診斷標準 (1)NAFLD診斷采用中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的“非酒精性脂肪性肝病診斷標準”［1］，并經B超檢查證實為NAFLD;(2)糖尿病:符合1999年世界衛生組織的診斷標準［2］:糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L，或空腹血糖 (FBG)水平≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗 (OGTT)餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L;(3)高血壓:以《中國高血壓防治指南》 (2005年修訂版)為診斷標準［3］，即收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒張壓≥90 mm Hg為高血壓。排除由腎臟等其他基礎疾病引起的繼發性高血壓。

1.3 方法 詢問病史，包括年齡、性別、糖尿病病史、高血壓史、吸煙史、飲酒史等。計算體質指數 (BMI)和腰臀比(WHR)。按2000年亞洲成人肥胖工作組標準，以BMI≥25 kg/m2為肥胖。并統一采集空腹肘靜脈血，檢測FBG、血脂〔總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白 (HDL)、低密度脂蛋白 (LDL)〕、肝功能〔丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶 (AST)、γ－谷氨酰轉移酶(GGT)〕、胰島素和超敏C反應蛋白 (hs－CRP)，其中胰島素和hs－CRP用標準放免法測定。用穩態平衡法 (HOMA法)計算胰島素抵抗指數 (HOMA－IR)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統計檢驗，計量資料以)表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用χ2檢驗;參數間相關性應用Pearson相關和多變量Logistic回歸分析，雙側檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NAFLD伴高血壓組和正常對照組一般情況比較 NAFLD患者中原發性高血壓患病率為66%(62/94)，顯著高于正常對照組的32%(19/60)，差異有統計學意義 (χ2=17.27，p＜0.05)。NAFLD伴高血壓組多為肥胖患者，尤其內臟性肥胖，多有糖尿病病史。NAFLD伴高血壓組的BMI、WHR均顯著高于正常對照組 (p＜0.01)，兩組吸煙、飲酒間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 實驗室檢查結果比較 NAFLD伴高血壓組患者FBG、ALT、AST、GGT、TG、hs－CRP、胰島素水平及 HOMA－IR均顯著高于正常對照組，而HDL－C水平顯著低于正常對照組，差異均有統計學意義 (p＜0.01);兩組的TC、LDL水平間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 相關分析和回歸分析結果 hs－CRP水平與ALT、AST水平均呈正相關 (r值分別為0.39和0.41，p＜0.01)。以原發性高血壓為應變量，以 BMI、HOMA－IR、ALT、AST、GGT、hs－CRP、是否患有NAFLD、TG為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，BMI、HOMA－IR、NAFLD是原發性高血壓的影響因素 (p＜0.05，見表3)。經年齡、性別和各種高血壓危險因子矯正后的多變量分析發現，NAFLD和原發性高血壓呈顯著的雙變量關系;多變量Logistic回歸分析發現，BMI、HOMA－IR、NAFLD是原發性高血壓的獨立預測因子。

表3 原發性高血壓影響因素Logistic回歸分析結果Table 3 Results of Logistic analysis of factors affecting hypertension

表1 NAFLD伴高血壓組和正常對照組一般情況比較Table 1 Comparison of general information between the NAFLD group and the control group

表2 NAFLD伴高血壓組和正常對照組實驗室檢查指標的比較 )Table 2 Comparison of laboratory indices between the NAFLD group and the control group

表2 NAFLD伴高血壓組和正常對照組實驗室檢查指標的比較 )Table 2 Comparison of laboratory indices between the NAFLD group and the control group

注:FBG=空腹血糖，ALT=丙氨酸氨基轉移酶，AST=天冬氨酸氨基轉移酶，GGT=γ－谷氨酰轉移酶，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL=低密度脂蛋白，HDL=高密度脂蛋白，hs－CRP=超敏C反應蛋白，HOMA－IR=胰島素抵抗指數

HOMA－IR NAFLD伴高血壓組 62 6.3±1.6 45±22 46±18 47±42 5.8±1.2 1.6±0.6 3組別 例數 FBG(mmol/L)ALT(U/L)AST(U/L)GGT(U/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)hs－CRP(mg/L)胰島素(U/L).8±1.0 1.1±0.4 14.2±2.9 17.8±9.5 4.06±1.35正常對照組 60 5.2±0.5 20±9 20±12 19±11 5.7±1.1 0.8±0.3 3.9±0.6 1.5±0.3 3.3±1.6 7.5±4.0 2.01±1.16 t 值2.39 3.50 3.78 3.04 1.86 2.84 0.75 2.04 3.50 3.4 1 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 8 2.32 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.0

3 討論

隨著生活水平的提高，NAFLD患病率不斷升高，但NAFLD的發病機制尚未完全闡明，目前廣泛接受的一個理論是“二次打擊”假說。第一次“打擊”是指脂肪酸和TG在肝臟沉積，引起的單純肝脂肪變性;在此基礎上引起慢性氧化應激，造成肝細胞線粒體和肝細胞本身的持續損傷和炎癥的形成即為第二次“打擊”。第二次“打擊”增加了肝細胞對凋亡和壞死的易患性，進一步促進肝纖維化和肝硬化的發生和發展，胰島素抵抗貫穿于“二次打擊”的始終［4］。

目前研究發現NAFLD與2型糖尿病、高血壓及血脂異常密切相關。國內趙一鳴等［5］最早通過對1 051人的流行病學調查發現:脂肪肝組高血壓患病率 (26.7%)明顯高于非脂肪肝組 (9.7%);這與本研究結果一致。Jansen［6］研究指出:NAFLD與糖尿病、高血壓、高脂血癥密切相關，且胰島素抵抗在該病的發生中起重要作用，在經過減輕胰島素抵抗、減輕體質量、控制血壓、食用多不飽和脂肪酸后可改善NAFLD的狀況。

胰島素抵抗和 (或)高胰島素水平作為原發性高血壓的病因已逐漸被接受，約50%的高血壓患者中存在胰島素抵抗［7］。既然胰島素抵抗貫穿于NAFLD發病機制的始終，而且有研究發現NAFLD患者存在胰島素抵抗的內在缺陷，而脂肪組織水平對胰島素敏感性下降是造成過多游離脂肪酸流入肝臟繼而引起肝脂肪變的原因，外周高TG血癥會引起其他脂蛋白代謝的反應，如低HDL血癥、LDL顆粒改變等，最終導致心血管疾病的發生［8－10］。本研究也表明 NAFLD存在胰島素抵抗，而且與高血壓的關系密切。因此可以認為NAFLD發生高血壓的關鍵因素是胰島素抵抗。

趙一鳴等［5］最早通過流行病學調查發現，在Logistic回歸校正多個危險因素后，脂肪肝對高血壓病的OR為2.326，P≤0.001。用前進法證明脂肪肝是一個獨立的高血壓病的危險因素。李鋒等［11］探討NAFLD對代謝異常及多元代謝紊亂發病的影響，并得出結論:NAFLD促進高血壓、高脂血癥、空腹血糖受損、糖尿病以及多元代謝紊亂的發生，而且這種作用不依賴肥胖。本研究也提示NAFLD和原發性高血壓呈顯著的雙變量關系，經多變量Logistic回歸分析發現NAFLD是一個獨立的高血壓病的危險因素。

總之，NAFLD與原發性高血壓之間的關系密切，NAFLD患者為原發性高血壓的高危人群，機制可能與內臟性肥胖、胰島素抵抗有關?？梢哉J為NAFLD是原發性高血壓的一個獨立的危險因素，對于已檢測到的NAFLD患者，應警惕可能增加的高血壓危險，并應及時進行臨床干預，以減少心腦血管疾病的發生。同時對于原發性高血壓的治療應采取多重危險因素干預策略，既要降低血壓，又要注意高血糖、高血脂及NAFLD的綜合控制，這樣才能達到更好地控制血壓的目的。

1 中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2006，14(3):161－163.

2 張連鳳，王金良.糖尿病試驗診斷和分類的新標準［J］.臨床檢驗信息，1999，6(1):3.

3 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南 (2005年修訂版)［J］.高血壓雜志，2005，134(增刊):2－41.

4 Day CP.Pathogenesis of steatohepatitis ［J］ .Clin Gastroen － terol，2002，16(5):663－678.

5 趙一鳴，陳明哲，董翰珍，等.脂肪肝與高血壓關系的人群研究［J］.北京醫科大學學報，1993，25(1):52－53.

6 Jansen PL.Nonalcoholic steatohepatitis:diagnosis，pathog － enesis，treatment and prognosis ［J］.Ned Tijdschr Genecskd，2005，149(6):289－294.

7 陸再英，鐘南山.內科學 ［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:251－264.

8 丁佳，范竹萍.非酒精性脂肪肝和心血管疾?。跩］.國際消化病雜志，2008，28(4):320－322.

9 王素玲，劉燕玲，張力，等.非酒精性脂肪肝患者血脂與血糖及肝功能檢測結果分析 ［J］.河北醫藥，2008，30(7):1017.

10 范慧，張鵬睿，徐援.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝與胰島素抵抗及心血管病變發生的關系研究 ［J］.中國全科醫學，2011，14(1):147.

11 李鋒，范建高，蔡曉波.非酒精性脂肪肝病致代謝異常［J］.肝臟，2006，11(1):7－11.