社區綜合干預對亞臨床型維生素 D缺乏性佝僂病的效果評價

李芙蓉,牛 茜

維生素 D缺乏性佝僂病 (簡稱佝僂病)是我國兒科重點防治的四病之一。1986年,全國佝僂病防治科研協作組在衛生部的領導下,制定了我國 “嬰幼兒佝僂病防治方案”,規范了我國佝僂病的防治工作。經過多年的努力,我國嬰幼兒佝僂病的發病率明顯下降,但是亞臨床型維生素 D缺乏性佝僂病(簡稱亞臨床型佝僂病)的患病率仍然較高。因這組患兒的臨床癥狀及體征不典型,容易被家長和醫生忽視,如果不進行早期的綜合干預,大多數將會發展成佝僂病,嚴重影響嬰幼兒的健康成長。本研究評價了社區綜合干預對亞臨床型佝僂病的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于 2009年 12月—2010年 3月,以整群隨機抽樣方法抽取北京市海淀區清河社區衛生服務中心管理下 3個社區的年齡 ＜2歲的嬰幼兒 504例,其中 80例符合本研究標準,隨機分為干預組和對照組。納入標準:(1)符合亞臨床型佝僂病的診斷標準[1],并經骨堿性磷酸酶 (BALP)證實[2];(2)有不合理預防史;(3)家長或監護人能夠理解并接受兒童保健的防治指導及實施;(4)家屬能夠協助干預。排除標準:(1)肝、腎疾病;(2)內分泌及先天性疾病;(3)胃腸道疾病;(4)有家族史。

1.2 研究方法 干預組每日一粒伊可新 (山東達因海洋生物制藥股份有限公司,國準 H37022973,國準 H37022974),在此基礎上給予社區的健康教育干預;對照組只是預防給藥,每日一粒伊可新,不進行任何干預。干預期為 3個月。

1.3 社區綜合干預方法

1.3.1 囑患兒家長停止不合理的預防形式 不合理的預防形式主要包括:(1)部分家長受到自身知識水平的限制,對佝僂病沒有了解和認識,從未給孩子補充維生素 D或復合鈣劑。(2)部分家長受到媒體宣傳的影響,認為佝僂病就是缺鈣,只要補充鈣劑就可以。(3)部分家長沒有認識到維生素 D對嬰幼兒的重要性,未規律服用,依從性差。 (4)部分家長受到基層醫護人員或藥店人員的影響,由于他們對佝僂病的知識掌握不全面,片面強調補充維生素 D多了易中毒,家長恐懼而未規律服藥。

1.3.2 信息干預 對患兒家長進行科學育兒和佝僂病防治知識的教育,舉辦學習講座 (一周一次),印發學習資料;將佝僂病的高危因素、臨床癥狀、預防方法等告知家長,并向家長傳播維生素 D缺乏會影響小兒的生長發育、智力發育、免疫力以及貧血、營養不良等危害;向家長傳播正確適當服用維生素 D的知識,消除家長對維生素 D中毒的顧慮。1.3.3 技能干預 系統管理、全程監控、定期隨訪、指導喂養,特別提倡母乳喂養及合理添加輔食尤其是富含鈣的食物(如牛奶、蛋黃、蝦皮、海帶、豆腐等),嚴格按要求服藥,提高依從性。

1.3.4 利用日光浴 指導家長經常帶小兒戶外活動,多曬太陽,每天最好 1.5～2.0 h,時間選擇在上午 10點左右或下午3點左右,科學獲取內源性維生素 D。

1.3.5 加強護理 指導家長做好生活及衛生護理,定期進行預防接種,積極預防上呼吸道感染、腹瀉及貧血等慢性疾病。干預頻率:干預后的第 1個月每周定期隨訪 2次;第 2個月每周隨訪 1次;第 3個月每 2周隨訪 1次;頻率可根據患兒的實際情況予以適當變動。

1.4 數據收集方法 于基線 (0個月)和干預后 (3個月)分別對兩組進行 BALP的測定和問卷調查。

1.4.1 BALP的測定方法 采用靈敏度高、操作簡單的全血干化學免疫濃縮 BALP試驗方法。試劑盒由北京市金城診斷技術有限公司生產,按其使用說明書規定的操作步驟及要求測定末梢血 BALP活性。以 BALP≤200 U/L視為正常;BALP在 201～250 U/L視為亞臨床狀態;BALP在 251～300 U/L為佝僂病診斷界限值[2]。

1.4.2 問卷調查 在干預前后分別對干預組和對照組患兒家長進行問卷調查。問卷內容包括佝僂病的高危因素、臨床表現的知曉情況。

1.5 統計學方法 采用 Epidata3.1軟件進行數據錄入,采用SPSS13.0統計軟件對數據進行統計學分析。計量資料以表示,采用 t檢驗,計數資料采用 χ2檢驗,以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況 80例對象均完成此項目。干預組40例,男 22例,女 18例;對照組 40例,男 19例,女 21例,兩組患兒既往均體健,在研究過程中均未服用影響鈣磷代謝的藥物。

2.2 兩組 BALP水平的比較 干預前,干預組與對照組的BALP水平比較,差異無統計學意義 (P＞0.05);干預后,兩組間差異有統計學意義 (p＜0.05,見表1)。

2.3 兩組知識掌握情況的比較

2.3.1 干預前后高危因素的知曉情況比較 干預后,干預組的高危因素知曉率均有提高,干預前后母體儲備不足、缺少日光照射、攝入不足、其他疾病影響等知曉情況間差異均有統計學意義 (p＜0.05);對照組除缺少日光照射間差異有統計學意義 (p＜0.05)外,其余差異均無統計學意義 (P＞0.05,見表2)。

2.3.2 干預前后臨床表現的知曉情況比較 干預組和對照組干預前后比較,差異均無統計學意義 (P＞0.05,見表3)。但干預組在非特異性癥狀、骨骼特征性改變、其他系統改變的知識水平均較干預前提高,知曉率分別提高了 10.0%、7.5%、12.5%。

表1 干預前后兩組 BALP水平的比較 ,U/L)Table 1 Comparison of BALP between the two groups before and after intervention

表1 干預前后兩組 BALP水平的比較 ,U/L)Table 1 Comparison of BALP between the two groups before and after intervention

組別 例數 干預前 干預后干預組 40 231.98±8.68 180.19±15.79對照組 40 230.73±9.48 200.42±9.95 t值.869 P值 ＞0.05 ＜0.05 0.615 8

表2 干預前后兩組危險因素知曉情況的比較Table 2 Comparison of knowledge awarenessof risk factors between the two groups before and after intervention

表3 干預前后兩組臨床表現知曉情況的比較Table 3 Comparison of knowledge awareness of symptoms between the two groups before and after the intervention

3 討論

營養性佝僂病是由于兒童體內維生素 D不足引起鈣磷代謝失常的一種全身慢性營養性疾病,多見于 2歲以下嬰幼兒[3]。目前研究表明,維生素 D不僅影響鈣磷代謝,而且是維持人體健康、細胞生長和發育不可或缺的物質。它通過與維生素 D受體結合發揮作用,維生素 D不僅是一種營養素、維生素,而且是一種激素,與人類許多疾病的發生發展密切相關[4]。在兒童時期,本病可導致機體抵抗力降低,容易并發肺炎、腹瀉等疾病;在成人時期,本病可能與某些慢性疾病密切相關,如糖尿病、高血壓、冠心病、腫瘤等[5]。故維生素 D對人類健康特別是兒童健康具有重要意義,預防維生素 D缺乏不僅能預防佝僂病,而且能預防與維生素 D相關的疾病,因此早期防治尤為重要。亞臨床型佝僂病是由上海市第一人民醫院兒科俞淑敏和沈時霖兩位專家通過大量實踐資料證明其客觀存在,是正常兒童向臨床型佝僂病發展的一個前期階段,相當于維生素 D缺乏而未引起臨床癥狀的最早期,主要通過BALP的測定進行診斷[6]。因其靈敏性和特異性與國內外公認診斷價值較大的 25-羥基維生素 D3測定法比較無顯著差異[6-7],而且具有簡便、價廉、快速、易被家長接受等特點,目前已在社區中應用。需注意的是,由于 BALP活性與血鋅關系密切,當鋅濃度低于 10μmol/L時,其活性會下降 10%[8]。

本研究結果顯示,通過對亞臨床型佝僂病 3個月的全面干預,干預組的 BALP顯著下降,與對照組相比差異有統計學意義 (p＜0.05)。分析其原因考慮到社區的綜合干預起到了非常重要的作用。社區醫生通過糾正家長的不合理預防形式,對其進行健康宣教、全程監控、定期隨訪等手段,與他們建立了良好的醫患關系,可彼此進行交流、分析、鼓勵、指導,大大提高了其對醫生的信任感,而且服藥的依從性也得到相應的提高,這些充分體現了社區管理的優越性。而對照組未能得到有效的信息、技能等綜合干預,其不合理的預防形式未得到有效糾正,家長會因各種原因 (如害怕維生素 D中毒或小兒胃腸道反應)而自行停藥,又沒有在飲食上或日光照射上得到有效補充,因而對照組 BALP值下降不如干預組顯著。

通過社區綜合干預,家長對營養性佝僂病的認識水平明顯提高。數據顯示,干預組對佝僂病的高危因素,如缺少日光照射、攝入不足、胎兒期儲備不足、其他疾病影響等較干預前均有顯著提高;對臨床癥狀的知識也有不同程度的提高。由此家長認識到自己以前存在的誤區,了解了疾病的嚴重性,提高了遵醫行為。這些都表明,社區工作在以理論框架為指導,以社區為范圍,以家庭為單位的模式中,提供有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務[9],在解決社區營養性疾病中占有明顯優勢。對于佝僂病這類病因明確、防治辦法簡單易行的疾病,只要能夠及早發現,積極在亞健康狀態時進行干預,消除或降低其影響因素,可在較短的時間內顯示出明顯的防控效果,從而促進社區兒童健康水平的提高。

值得一提的是,在不正確的預防方法中,其中之一是因為基層醫生對佝僂病的知識掌握不全面,片面強調維生素 D吃多易中毒,導致家長對服用維生素 D產生恐懼。由此可以看出,基層醫生要加強自己的業務學習,當好守門人。

總之,積極的社區綜合干預能及時糾正患兒家長的不合理預防形式,及早發現亞臨床型佝僂病患兒,并有效把握治療時機,充分利用社區管理的優越性,短時間內顯示出明顯的防控效果。同時,也促進患兒家長對佝僂病的正確認識,提高其相應的知識水平,積極預防,提高人口素質。

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2 馬素苓,皮亞雷,張會豐.不同胎齡新生兒骨堿性磷酸酶檢測的臨床意義 [J].河北醫藥,2010,32(4):420.

3 薛辛東,杜立中,毛萌 .兒科學 [M].2版.北京:人民衛生出版社,2010:83-84.

4 劉秀云,張曉云,陳小榮,等 .包頭地區晚發性佝僂病的相關因素分析 [J].中國誤診學雜志,2008,8(29):7096.

5 沙宏琴.縣級醫院門診對維生素 D缺乏性佝僂病調查 [J].中國誤診學雜志,2009,9(10):2515.

6 尹翠妍.可疑小兒佝僂病 101例骨堿性磷酸酶測定結果分析 [J].中國誤診學雜志,2008,8(33):8224.

7 章殷捷,柳會瓊,謝玉程,等 .兒童晚發性佝僂病積分診斷評價[J].中國全科醫學,2004,7(14):1052-1054.

8 王加義.小兒鈣代謝異常實驗室診斷 [J].中國實用兒科雜志,1999,14(10):588-591.

9 崔樹起,楊文秀.社區衛生服務管理 [M].2版 .北京:人民衛生出版社,2010:2-32.