2010年臨床腹腔感染患者病原菌的分布及耐藥性分析

王鳳霞,胡志東

腹腔感染 (intra-abdominal infections,IAIs)是指病原體侵入宿主腹腔并造成明顯損害而引起的感染性疾病,包括發生于腹膜腔和腹腔臟器的感染,尤其是實質性臟器的感染性疾病(如急性膽囊炎、膽道感染、細菌性肝膿腫、急性胰腺炎繼發細菌感染等)。通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬等的混合感染。一旦發生腹腔感染,臨床處理較為棘手且病死率高達24%[1]。因此,監測腹腔感染細菌的構成及其耐藥性對臨床藥物選擇和治療具有重要意義。本研究對我院 2010年腹腔標本來源菌株及其耐藥情況進行分析。

1 材料與方法

1.1 細菌來源 收集 2010年 1—12月我院住院患者腹腔感染標本分離的菌株,包括腹腔積液、腹腔膿液、膽汁及宮頸分泌物等。標本主要來源于外科等手術科室。同一患者剔除重復分離菌株。

1.2 儀器與試劑 采用 VITEK-2 Compacts全自動細菌鑒定儀 (法國生物梅里埃公司)鑒定菌種;頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢他啶/棒酸、頭孢噻肟/棒酸紙片購自北京天壇藥物生物技術開發公司;Mueller-Hinton瓊脂粉購于上海伊華醫學科技有限公司。

1.3 超廣譜 β-內酰胺酶 (extended-spectrum beta-lactamase,ESBLs)檢測方法 參照 2009年臨床與實驗室標準委員會 (CLSI)標準 (雙紙片擴散法)[2]進行:頭孢他啶/棒酸或頭孢噻肟/棒酸的抑菌環較相應單藥抑菌環≥5 mm即為產ESBLs菌株。

1.4 藥物敏感試驗方法 采用微量肉湯稀釋法,針對不同細菌采用不同的抗菌藥物組合,試驗方法與判定標準按照 CLSI 2009年版[2]的規定進行。

2 結果

2.1 菌株分布

2.1.1 整體分布 自腹腔感染標本中共分離到 242株致病菌,其中革蘭陽性球菌 80株,革蘭陰性桿菌 146株,真菌 16株,分別占 33.1%、60.3%、6.6%;按分離數量排列首位的為大腸埃希菌 (29.3%),其次為屎腸球菌 (10.7%)和肺炎克雷伯菌 (8.6%),具體見表1。242株分離菌中有 138株(57.0%)來自普通外科病房;男女患者病原菌分離率大體一致;患者年齡 14～97歲,平均57歲。

表1 腹腔感染 242株病原菌分布情況Table 1 The distribution of 242 isolates in IAIs

2.1.2 不同標本來源的細菌分布 患者標本絕大多數來源于外科手術,少數為腹部穿刺液,242株分離菌中有 194株(80.2%)來自腹腔積液。腹腔膿液標本包括闌尾及其周圍膿液和腹部膿液,共 11份;另有 11份宮腔分泌物標本和 12份膽汁標本被納入本試驗中;其他來自于盆腔、肝臟、脾臟等。2.2 主要分離細菌對抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 腸桿菌科 大腸埃希菌是腹腔感染中分離最多的致病菌,占全部革蘭陰性致病菌的 48.6%;肺炎克雷伯菌占全部革蘭陰性菌的 14.4%,居第二位。其中,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 ESBLs陽性菌分別為 34株、4株。這兩種菌對碳青霉烯類藥物均敏感,其次為阿米卡星 (＞95%)和哌拉西林/他唑巴坦 (＞90%);大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素的耐藥率為 23.8%～47.9%,對氟喹諾酮類的耐藥率分別為 46.5%、4.8%。統計結果顯示:大腸埃希菌對抗菌藥物的整體耐藥率高于肺炎克雷伯菌。監測表明碳青霉烯類仍是腸桿菌科細菌強有力的抗菌藥物。具體見表2。

表2 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的敏感率 (%)Table 2 The susceptibility of enterobacteriaceae bacterial to antimicrobial agents

2.2.2 非發酵革蘭陰性菌 銅綠假單胞菌為非發酵革蘭陰性菌中檢出率最高者,占總致病菌的 6.6%,居第四位。對美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率低于 10%,而對亞胺培南的敏感率僅為 56.3%,頭孢他啶、頭孢吡肟、環丙沙星和阿米卡星的耐藥率為 6.2%～31.3%;6株嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶、復方新諾明均敏感;未發現耐多粘菌素 B和 E菌株。

2.2.3 腸球菌屬 共分離腸球菌屬 40株,其中屎腸球菌最多26株,占革蘭陽性球菌的 32.5%;糞腸球菌 8株,占革蘭陽性球菌的 10.0%;鶉雞腸球菌 6株。高水平慶大霉素和鏈霉素耐藥率大于 40%,屎腸球菌對抗菌藥物的整體耐藥率高于糞腸球菌;未發現對萬古霉素耐藥的腸球菌。1株糞腸球菌對替考拉寧中介,對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、喹諾酮類和紅霉素的耐藥率較高 (＞80%);未發現對利奈唑胺、替加環素、替考拉寧和萬古霉素耐藥的屎腸球菌。

2.2.4 葡萄球菌屬 金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌分別為 7株、25株,其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)和凝固酶陰性葡萄球菌 (MRCNS)分別為5株、15株。對此32株葡萄球菌進行頭孢西丁篩選試驗,結果顯示:5株金葡菌和 15株凝固酶陰性葡萄球菌對頭孢西丁耐藥;未檢出對萬古霉素中介或耐藥的葡萄球菌;所有菌株對替加環素、替考拉寧、喹努普汀和利奈唑胺均敏感,但絕大多數菌株對紅霉素的耐藥率較高 (＞70%)。

3 討論

本研究對 2010年度我院住院患者腹腔感染病原菌的分布和耐藥性進行了分析,以期為臨床抗感染早期經驗用藥提供科學依據。本次監測結果顯示,居于前 6位的腹腔感染病原菌分別為大腸埃希菌 (71株,29.3%)、屎腸球菌 (26株,10.7%)、肺炎克雷伯菌 (21株,8.6%)、銅綠假單胞菌 (16株,6.6%)、表皮葡萄球菌 (13株,5.4%)和白假絲酵母菌(10株,4.1%),此次監測未納入厭氧菌,本研究所得腹腔感染病原譜僅針對需氧或兼性厭氧菌和真菌。據國外文獻報道,需氧或兼性厭氧菌在腹腔感染病原菌中占 80%～85%,厭氧菌和真菌占 15%～20%[3]。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起腹腔感染的主要革蘭陰性桿菌,其主要的耐藥機制是產生 ESBLs,71株大腸埃希菌中有 34株為 ESBLs陽性,21株肺炎克雷伯菌中有 4株陽性。由于菌株數量較少,無法準確統計 ESBLs陽性率。有關文獻報道亞太地區大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 ESBLs的陽性率分別為 42.2%、35.8%[4],這與歐洲 (11.6%、17.9%)[5]和美國 (9%、14%)[6]的報道有所差別。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對碳青霉烯類均顯示最高的敏感率,其次是阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦,與文獻報道一致[5,7-9]。大腸埃希菌耐藥較為嚴重,對喹諾酮類和頭孢菌素類耐藥率均在45%以上,使得這兩類藥的臨床應用價值受到考驗。肺炎克雷伯菌整體耐藥率較大腸埃希菌低。對于產 ESBLs菌株頭孢他啶的敏感性在測試的 β-內酰胺類藥物中相對較高,而對頭孢噻肟和頭孢曲松的敏感性較低,這與我國流行的 ESBLs基因型 (CTX-M型)相符[10]。

腸球菌和葡萄球菌是引起腹腔感染的兩種主要革蘭陽性球菌。由于金葡菌的數量較少,故無法精確統計 MRSA的檢出率。未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌,而對頭孢西丁的耐藥率均較高;本次試驗未檢出對萬古霉素耐藥的腸球菌,此外腸球菌對替加環素、利奈唑胺和替考拉寧仍保持最高的敏感率,但對高水平慶大霉素的耐藥率較高,使得聯合氨基糖苷類治療腸球菌感染成為困難。

非發酵菌中銅綠假單胞菌的檢出率最高,居感染菌的第四位。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐藥率高,臨床可供選擇的敏感率較高的藥物僅有碳青霉烯類、多粘菌素、氨基糖苷類、加酶抑制劑的復合制劑等有限的幾種藥物,這為臨床治療提出嚴峻考驗。

本次研究將真菌納入其中,共 16株,除光滑假絲酵母菌無判定折點外未發現對氟康唑、5-氟胞嘧啶和兩性霉素 B耐藥菌株,除 1株白假絲酵母菌對酮康唑依據用藥劑量大小決定是否敏感,其他菌對酮康唑均敏感。有文獻報道假絲酵母菌對唑類化合物的耐藥率小于5%[11]。

細菌對抗菌藥物的耐藥性日漸增強,加之新德里金屬 β-內酰胺酶 (New Delhi metallo-beta-lactamase,NDM-1)的發現,為人類的抗感染治療策略敲響警鐘。如何做好細菌耐藥監測工作顯得尤為重要,我們應及時、準確地掌握細菌、真菌耐藥信息,為臨床治療提供科學依據。

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11 宋偉,劉召萍 .克霉唑軟膏治療復發性外陰陰道念珠菌病療效觀察 [J].中國誤診學雜志,2008,8(20):4852.