衛生費用籌資來源核算的深化拓展研究

張毓輝，翟鐵民，趙郁馨

（衛生部衛生發展研究中心，北京 100191）

隨著我國醫藥衛生體制改革推進，政府衛生投入進一步增加、籌資渠道和組織方式日趨復雜，需要有“精細化”的衛生費用數據為政策提供支持。衛生費用核算是監測衛生系統資金流動的有效工具，其結果能夠為衛生政策設計、執行、對話、監測和政策評估提供信息，協助衛生政策制定者做出科學決策。一般來說，衛生費用核算主要回答3個基本問題：資金從哪里來？資金流向哪里？資金用于什么服務？衛生費用籌資來源核算主要是回答第一個問題。當前，世界各國衛生籌資系統復雜化程度不斷提高，為有效監測衛生籌資狀況，很多國際組織倡導深化拓展衛生費用核算方法。2008年，世界衛生組織、經濟合作與發展組織和歐盟統計局組織全球專家修訂《衛生費用核算系統》，并決定將其用于指導未來10年的全球衛生費用核算工作。2010年該方法完成初稿，并委托中國衛生費用核算研究組進行試驗研究。通過研究發現，新版本核算系統提出了以籌資方案為核心的籌資來源核算方法，與以往相比有了進一步的完善。但針對當前醫改對衛生費用提出的數據需求，很多問題仍得不到充分回答，如衛生資金由誰負擔？由誰籌集？籌集的資金使用了多少、使用效率如何？籌集的資金用于哪些機構、服務等。為此，研究組在消化吸收國際最新核算方法的基礎上，結合衛生籌資理論和當前的政策需求，對衛生費用籌資來源核算進行了深化拓展研究。

1 衛生費用籌資來源核算深化拓展的框架和維度

衛生費用核算的根本目的是反映資金在衛生系統的流動和衛生籌資系統的功能履行情況。理清衛生籌資系統的組成和資金流動過程以及二者之間的作用模式，是提出綜合性的衛生費用籌資來源核算框架和維度的基礎。

1.1 衛生籌資系統的構成

衛生籌資系統的功能包括資金的籌集、分配和使用，上述功能的發揮涉及多種機制和角色，主要包括出資者、籌資方案和籌資機構。

1.1.1 出資者

出資者是向衛生系統提供資金的主體，也是衛生資金的來源和最終負擔者。衛生資金來源一般包括政府、企業和個人。政府衛生投入主要來源于財政收入，一般用于政府衛生項目和政府對社會醫療保險的補助。企業衛生投入包括兩類，一類是企業為雇員支付的保險繳費，另一類是用于直接向雇員提供衛生服務所消耗的資金。個人衛生投入也包括兩部分，一部分是用于醫療保險的繳費，另一部分是用于購買醫療服務自付費用，一般稱為個人現金衛生支出。其他衛生投入主要包括捐贈和國外援助。

1.1.2 籌資方案

籌資方案（Financing Scheme）指特定衛生籌資渠道的一系列制度安排，包括規定參加方式、受益規則、資金籌集方法和統籌原則等，一般分為政府籌資方案、社會醫療保險、商業醫療保險和個人籌資方案[1]。衛生籌資方案一般由一個或多個籌資機構支撐但其本身并不是籌資機構。某一籌資方案的資金可能來自多個出資者，例如社會醫療保險的資金可能同時來自政府財政補助、企業和個人。

1.1.3 籌資機構

籌資機構(Financing Agent)是管理衛生籌資方案的組織和機構，包括政府部門、社會保險機構、商業保險機構和個人[2]。籌資機構和籌資方案一般一一對應，但也存在例外的情況，如荷蘭社會醫療保險交由商業醫療保險機構管理，在這種情況下，社會醫療保險是籌資方案，而商業醫療保險公司是籌資機構。

1.2 衛生資金的流動過程和資金性質

資金在衛生系統的流動經歷了籌集、分配和使用的過程。來自不同出資者或資金來源的資金通過不同的衛生籌資方案進行籌集，這些流入不同衛生籌資方案的資金形成了一個國家或地區的衛生總投入。衛生總投入在一定時期內用于衛生服務消費形成衛生總支出?，F實中衛生總投入和衛生總支出并不一定相等，如社會醫療保險的保費收入和賠付支出數額不等，政府衛生投入的預算和執行數也會存在差別。在服務消費階段，不同來源的資金被分配到不同的機構，用于不同服務的消費和不同疾病的防治（見圖1）。從上述模型出發，衛生費用核算一方面應能夠反映衛生總投入和衛生總支出的不同信息，另一方面應反映資金的來源、由什么籌資方案或機構籌集,以及用于哪些服務和領域。

圖1 衛生籌資系統及資金流動模式

1.3 籌資來源核算框架和維度拓展

為全面反映衛生籌資狀況，可以根據資金流動的不同環節和資金性質，首先分為衛生總投入核算和衛生總支出核算；然后根據衛生籌資系統要素分為資金來源、籌資方案和資金使用核算；同時可以從數額和時間的角度追蹤資金的流動過程（見圖2）。

1.3.1 衛生總投入核算

衛生總投入核算包括資金來源核算和籌資方案收入核算兩部分。資金來源核算是從出資者入手測算資金的投入總額和資金來源?；I資方案收入核算則反映衛生資金由哪些籌資方案籌集，不同特征的籌資方案在資金籌資中所發揮的作用大小等。

1.3.2 衛生總支出核算

衛生總支出核算對象是實際用于衛生服務提供和消費的資金，包括籌資方案支出核算和實際使用核算?；I資方案支出核算反映不同籌資方案對衛生服務的支出。按照籌資方案對投入和支出進行對比，可以反映衛生資金的使用和執行情況。實際使用核算反映不同機構、服務、疾病和人群的衛生資金籌集，以及衛生支出在不同機構、服務、疾病和人群的分布情況。

1.3.3 資金追蹤核算

資金從投入到轉化為服務提供和消費是一個連續的過程。資金追蹤核算主要應用于公共支出，是將過程和時間因素納入核算框架，進一步考察資金撥付和執行的足額和及時情況。

圖2 衛生費用籌資來源核算框架

2 衛生費用籌資來源核算案例研究結果

2.1 天津市衛生總投入和總支出

2009年天津市衛生總投入為298.28億元，總支出為274.13億元，收支差額為24.15億元，占當年衛生總投入的 8.10%。資金結余主要是預付籌資機制，其中各種社會醫療保險基金收入合計為120.17億元，總支出為102.72億元，結余 17.45億元，占當年基金收入的14.52%；商業醫療保險保費收入合計為10.31億元，理賠支出僅為3.61億元，結余6.70億元，占當年保費收入的 65%。這些結余資金未轉化為衛生服務消費，也未能發揮風險分擔、降低居民醫療經濟風險的作用。

表1 天津市衛生總投入和總支出（單位：億元）

2.2 天津市衛生總投入的資金來源

根據表2數據計算，2009年天津市衛生總投入主要來自個人資金，比重為 53.47%，企業衛生投入比重為28.15%，政府衛生投入比重為18.38%。政府衛生投入包括對政府籌資方案和社會醫療保險的投入，其中對社會醫療保險的投入占53.71%。居民個人衛生投入中16.55%是居民向各種醫療保險的繳費，剩下83.45%是用于醫療服務的個人現金衛生支出。

天津市衛生總投入中，通過政府籌資方案籌集的資金占8.51%，主要是對衛生機構經費補助和衛生專項投入；通過社會醫療保險籌集的資金占 40.29%，其中政府補助占社保資金總額的24.51%，企業繳費占62.10%，個人繳費占13.39%；通過個人籌資方案籌集的資金占40.29%。

表2 2009年天津市衛生總投入資金來源核算結果（單位：億元）

2.3 天津市衛生總支出核算

采用矩陣核算方法可以具體分析不同服務和機構的籌資來源；從籌資來源出發則可以分析不同來源衛生支出的使用方向，如流向哪些衛生機構和服務。

2.3.1 服務功能和籌資來源矩陣核算

根據表3衛生總支出數據計算，2009年天津市治療服務支出占衛生總支出的72.38%。治療總支出中6.11%是政府籌資方案支出，41.29%是社會醫療保險支出，47.85%來自個人籌資方案即個人現金衛生支出。公共衛生支出占總支出比重為4.98%，其中62.86%是政府籌資方案支出，12.52%來自企業支出，個人現金衛生支出占24.62%。

從不同衛生資金的使用看，政府籌資方案支出中 47.8%是用于針對個體的治療服務，用于公共衛生服務占33.8%，用于衛生行政管理占16.9%；社會醫療保險籌集的資金主要用于治療服務和零售藥品；居民個人衛生支出用于住院服務的占27.0%；門診服務占44.4%，零售藥品占25.6%；另外有2.5%用于公共衛生服務。

2.3.2 天津市衛生總支出的機構和籌資方案矩陣核算

根據表4數據，2009年天津市流向醫院的衛生支出有6.8%來自政府籌資方案，來自社會醫療保險的補償和居民個人衛生支出分別占44.6%和42.6%，其余來自商業醫療保險（1.9%）和企業籌資方案（4.1%）；流向藥品零售機構的資金62.7%來自居民個人，其余7.3%來自社會醫療保險補償；流向公共衛生機構的資金有 70.2%來自政府籌資方案，26.9%來自居民個人自付。從資金分配看，政府籌資項目支出中有49.23%流向醫院，27.48%流向公共衛生機構，流向衛生行政管理的占21.84%。

表3 衛生總支出的服務功能和籌資方案矩陣核算結果（單位：億元）

表4 衛生總支出的服務功能和籌資方案的矩陣核算（單位：億元）

此外，還可以按疾病、人群進行籌資來源核算。例如，當前慢病費用已成為社會經濟的沉重負擔，核算慢病預防和治療費用并根據結果分析慢病防治存在的問題，對于提高資金的使用效率，有效控制慢病具有重要的現實意義。此外，按年齡別進行費用核算能夠反映不同年齡組人口的經濟負擔以及人口老齡化對費用增長的影響等問題。

2.4 資金追蹤核算

資金追蹤核算主要反映資金撥付的足額和及時情況。以時間為例，通過核算發現2009年G省從接到中央專項資金到下達這項資金的平均時間間隔為160天，從地市級財政接到省級資金到下達該項資金的平均時間間隔為65天，縣級接到市級下達的資金到縣級下撥這項資金到執行機構的平均時間間隔為134天。Z省專項資金在各級財政間也存在類似的滯留問題。主要原因是受資金管理方式的影響，項目實施方案與資金未能同時下達，影響了資金撥付進度。

表5 專項資金在各級財政撥付的時滯

3 討論

衛生費用核算發展的歷史是一個政策需求驅動型的發展過程。最早的衛生費用核算工作開始于大蕭條時期的美國，當時的經濟危機促使政府對經濟進行干預，但由于缺少對國家經濟活動的系統監測和衡量，政府開始著手進行國民經濟核算工作，其中就包括對衛生行業的經濟核算。二戰以后，西方國家在“福利國家”的理念下建立了公共籌資的衛生系統。在此后的運行中很多國家面臨越來越大的財政壓力，一些國家開始進行衛生費用測算，分析費用增長的主要原因并研究對策。為了進行有效的國際比較，2000年經濟合作發展組織（OECD）出版了《衛生費用核算系統》，該方法以國民經濟核算體系為指導，由于在理論和方法學上標準化程度高、政策應用價值大，得到了絕大多數國家的采納和應用。為吸收國際先進方法并提高國際比較分析的科學性，我國從2000年以后開展專門研究，實現了衛生費用核算的國際接軌，現在我國年度《衛生總費用報告》都按照國內和國際兩套口徑報告衛生總費用結果。最近十年中，世界各國衛生系統和衛生籌資組織安排的復雜化程度日益增高，由此帶來的政策需求是推動國際《衛生費用核算系統》修訂的根本原因。

當前，我國醫藥衛生體制改革正在緊張進行之中，衛生事業改革和發展對衛生費用核算在支持政策制定和評估改革效果方面提出了更高要求。因此，需要在學習吸收國際先進理論方法的基礎上，結合本國政策需求，進一步深化拓展衛生費用核算，為本國衛生事業改革和發展服務。在衛生費用核算深化拓展的過程當中，為保證數據的準確性和可比性，應遵循以下原則：一是提高有用性，與國民經濟核算更為一致；二是提高適用性，要反映衛生籌資系統快速發展變化；三是提高可比性，采用統一的框架、概念和分類方法；四是提高一致性，確保內涵和分類系統的一致性和連續性。

[1]Thomson,S.Financing Health Care in the European Union.Observatory Studies Series No.17[M].Copenhagen:WHO Regional Office for Europe,2009:26-29.

[2]WHO,the World Bank and USAID.Guide to producing national health accounts,with special applications for low-income and middle-income countries[C].Geneva:WHO,2003:36-38.