老年心臟瓣膜手術早期死亡原因及相關因素分析

孟毅 董逸飛 董書強 曹文峰 尹春 閔凱

近年來，隨著社會經濟的發展，人口老齡化的趨勢，老年瓣膜疾病患者手術逐年增多，且取得了較好的臨床效果，年齡因素已不是手術禁忌［1-3］，但由于老年瓣膜疾病本身的特點，術后并發癥發生率和病死率仍較高［1］，注重圍手術期危險因素，對降低病死率具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析我科95例≥60歲老年瓣膜疾病患者臨床資料，探討其臨床特點及術后早期死亡危險因素。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 1999年8月至2010年6月，95例≥60歲瓣膜疾病患者在我科進行外科手術治療，占同期瓣膜手術的15.2%(95/626)，其中男60例，女35例，年齡60～74歲，平均(64.2±3.9)歲，其中＞65歲38例(40.0%)。風濕性心臟瓣膜疾病(風心病)58例(61.1%)，非風心病37例(39.9%);術前合并房顫39例(41.1%)，心房血栓22例(23.2%);合并其他疾病42例(44.2%)。其中高血壓16例，糖尿病7例，冠心病11例，升主動脈瘤9例，腦栓塞11例，慢性腎功能不全4例，慢性阻塞性肺疾病6例。術前紐約心臟協會(NYHA)心功能分級Ⅱ級26例，Ⅲ級52例，Ⅳ級17例，Ⅲ ～Ⅳ級者占72.6%;26例(27.4%)射血分數(EF)＜0.5。

1.2 手術方法 手術均在氣管內插管靜脈復合麻醉、中度低溫體外循環下進行。使用國產或進口膜式氧合器，經主動脈根部或冠狀動脈開口直接灌注冷晶體或冷血含鉀心臟停搏液，或經冠狀靜脈竇間斷逆灌，局部置冰屑行心肌保護。本文患者行二尖瓣置換37例，主動脈瓣置換20例，二尖瓣及主動脈瓣雙瓣置換10例，三尖瓣置換1例;同期行二尖瓣成形10例，三尖瓣成形23例，主動脈根部置換9例，冠狀動脈旁路移植手術10例，心房血栓清除22例，單極改良迷宮手術14例。

1.3 研究方法 通過查閱病歷收集患者相關臨床資料，包括年齡、性別、NYHA心功能分級、左室收縮功能、術前診斷、合并癥、手術方式、主動脈阻斷時間、體外循環時間、術后效果、并發癥，呼吸機輔助時間，輸血量等。分析其療效、并發癥及影響手術早期死亡的相關因素。

1.4 統計學分析 采用SPSS 14.0軟件進行統計學處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，率的比較采用卡方檢驗，對影響術后早期病死率的高危因素采用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后死亡和并發癥發生情況 本組術后早期死亡11例，病死率為11.6%。死亡原因:嚴重低心排血量綜合征4例，其中2例為術中不能脫離體外循環;突發室顫，復蘇后致多器官功能衰竭3例;呼吸功能衰竭2例;腦出血和昏迷各1例。術后出現嚴重并發癥36例，發生率37.9%。并發癥有:低心排綜合征8例，胸腔積液、氣胸等肺部并發癥10例，嚴重室性心律失常8例，多器官功能不全8例，消化道出血5例，呼吸機輔助時間＞48 h 23例，二次剖胸止血3例。

2.2 老年瓣膜手術術后早期死亡危險因素分析 年齡＞65歲、體外循環時間 ＞3 h、主動脈阻斷時間＞2 h，術后出現并發癥、呼吸機輔助時間＞48 h、輸血量＞2000 ml者病死率明顯增高(P＜0.05)，是老年瓣膜手術術后早期死亡潛在危險因素。見表1。logistic回歸分析顯示，年齡＞65歲、體外循環時間＞3 h是老年瓣膜手術后早期死亡的獨立預測因素。見表2。

表1 瓣膜手術后早期死亡潛在危險因素分析

表2 瓣膜手術后早期死亡危險因素logistic回歸分析結果

3 討論

近年來，隨著社會經濟的發展、人口老齡化的趨勢，老年瓣膜疾病患者逐年增多，國外有報道老年心臟瓣膜手術約占同期心臟瓣膜病手術例數的1/5，主動脈瓣鈣化狹窄、二尖瓣退行性變、缺血性二尖瓣關閉不全與乳頭肌功能障礙是老年瓣膜病患者主要的發病原因。國內報道老年瓣膜疾病仍以風心病為主要病因，病程長，瓣膜及瓣環鈣化程度高，術前心功能差，心功能Ⅲ～Ⅳ級者居多［1，4-5］，但老年退行性瓣膜病人手術的逐年增多，且多合并高血壓、動脈硬化、冠心病［6］。本組資料顯示，≥60歲老年瓣膜疾病患者占同期瓣膜手術的15.2%，且以男性較多，風濕性心臟病仍為主要病因;術前心功能Ⅲ～Ⅳ級占72.6%;EF＜0.5占27.4%，與國內報道一致。由于老年瓣膜疾病本身的特點，術前多合并其他疾病，本組有合并癥者占44.2%，以高血壓、冠心病、糖尿病、腦栓塞及腎功能不全者多見。新近研究表明術前合并糖尿病、腎功能不全是瓣膜置換術后早期死亡和遠期療效獨立預測因素［7-9］。因此，應根據老年患者的臨床特點進行術前評估及術前準備。

國內外研究報道老年瓣膜疾病住院病死率為5.4% ～14.5%，近年病死率下降至 ＜5%［1，5］，部分中心對＞80歲的瓣膜病人也取得了良好的近期和遠期臨床效果［2-3］，年齡因素已不是手術禁忌證。本組住院病死率為11.6%，并發癥發生率為37.9%，死亡原因:嚴重低心排血量綜合征、多器官功能衰竭、呼吸功能衰竭、腦血管意外。術后并發癥以低心排綜合征、肺部并發癥、嚴重室性心律失常、多器官功能不全、二次剖胸止血和消化道出血較常見。.因此，老年瓣膜疾病應重視圍手術期并發癥的處理，以提高手術成功率。

老年心臟瓣膜病人由于各系統、器官功能減退，適應性差、病情重、病程長以及合并其他疾病，術后并發癥及病死率較高，高齡是一個增加手術并發癥和病死率的獨立危險因素。本組資料顯示，年齡＞65歲、體外循環時間＞3 h、主動脈阻斷時間＞2 h、術后出現并發癥、呼吸機輔助時間＞48 h、輸血量＞2000 ml是老年瓣膜手術術后早期死亡潛在危險因素。多元回歸分析則顯示，年齡＞65歲、體外循環時間＞3 h是老年瓣膜手術術后早期死亡的獨立預測因素。綜合國內外報道，瓣膜疾病圍手術期危險因素并不完全一致，但術前合并糖尿病［7］、腎功能不全［8-11］、同期冠狀動脈旁路移植術、體外循環時間延長、術后出現嚴重并發癥［2-3］、呼吸機輔助＞48 h、急性腎功能不全需透析是老年瓣膜手術早期死亡的獨立危險因素［1-2］。因此，應針對老年瓣膜疾病圍手術期危險因素，提高手術技巧，縮短手術時間，加強心肌保護，改善凝血功能，減少術后出血和二次手術的風險，加強圍手術期監護，特別是要及早糾正低心排、室性心律失常，維持呼吸、循環穩定，防止出現急性腎功能不全，甚至多器官功能衰竭等并發癥，以降低手術病死率。

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