六分鐘步行試驗對于慢性心力衰竭患者的臨床應用

王秋軍 張一娜

心力衰竭是大多數心血管疾病的終末期臨床表現，也是最主要的死亡原因。有研究顯示運動鍛煉可以逆轉骨骼肌病理改變，提高骨骼肌氧化代謝能力，降低異常肌反射，對于改善心衰患者的臨床癥狀有很好的作用。本課題的研究目的是探討六分鐘步行試驗(6MWT)對于CHF患者心功能的評估作用，為進一步推廣6MWT提供依據;采用6MWT定量研究CHF患者運動前后心率、血壓的變化，為患者出院后進行運動鍛煉提供指導。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年2月至2009年1月哈爾濱醫科大學第二附屬醫院老年病房患者共218例，按美國紐約心臟病學會分級(NYHA分級)與年齡段將入選對象分別分為正常組、Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組及50～59歲組［平均(54.51±2.97)歲］、60～69歲組［平均(64.60±2.57)歲］、70～79歲組［平均(74.06±3.08)歲］。入選標準:所有入選者年齡在50～79歲之間，體質量指數在正常范圍內。排除標準:1月以內的不穩定型心絞痛、心肌梗死或心臟搭橋術后，不能控制的高血壓(收縮壓＞200 mmHg，舒張壓＞110 mmHg)，阻塞性心臟瓣膜病、肥厚性梗阻型心肌病、縮窄性心包炎、惡性心律失常、哮喘、慢性阻塞性肺疾病以及其他嚴重肺病;嚴重神經系統疾病影響到運動;任何其他運動受限疾病。其中健康人56例(男30例，女26例)，NYHAⅠ級患者58例(男30例，女28例)，NYHAⅡ級患者54例(男28例，女26例)，NYHAⅢ級患者50例(男24例，女26例)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病72例，擴張型心肌病36例，高血壓心臟病30例，風濕性心臟病24例。各組年齡、性別、體質量指數無統計學差異。

1.2 方法 采用1985年Guyatt等［1］設計方案，受試者在安靜、通風長30 m走廊內來回行走，試驗前向患者解釋試驗目的和方法，讓患者盡可能快地走完6 min，試驗前后測血壓、心率、呼吸，描記心電圖。中間允許在必要的時候調整步伐或休息，一旦恢復到可以行走就繼續行走。試驗中適當鼓勵，到6 min時喊“停”，記錄6 min內走過的最長距離(精確到厘米)。試驗中監測臨床癥狀，如出現惡性心律失常、心絞痛、呼吸困難、暈厥等癥狀即刻終止試驗并記錄。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差±s)表示，組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。相關分析采用spearman相關分析。

2 結果

2.1 同一年齡段美國紐約心臟病學會分級(NYHA分級)與6MWD的關系 50～59歲、60～69歲、70～79歲組內NYHA分級和6MWD均有顯著相關性(r分別為 －0.88、－0.91、－0.90，P 均 ＜0.01)。

2.2 同一年齡段各組之間步行距離的比較 50～59歲、60～69歲、70～79歲組內，Ⅰ級與正常組6MWD比較，沒有差別(P＞0.05)，Ⅱ級、Ⅲ級分別與正常組和Ⅰ級比較，差異有顯著性(P＜0.01)，Ⅲ級與Ⅱ級比較差異有顯著性(P＜0.01)。見表1。

2.3 相同心功能分級內不同年齡段步行距離的比較

正常組與NYHAⅠ級組中，50～59歲組與60～69歲組比較，6MWD沒有顯著差別(P＞0.05);70～79歲組與60～69歲組比較，6MWD沒有顯著差別(P＞0.05);而與50～59歲組比較，有顯著差異(P＜0.05)。NYHAⅡ級組:50～59歲組與60～69歲組比較，6MWD沒有顯著差別(P＞0.05);60～69歲組6MWD明顯長于70～79歲組(P＜0.05);50～59歲組6MWD明顯長于70～79歲組(P＜0.05)。NYHAⅢ級組:50～59歲組6MWD明顯長于60～69歲組(P＜0.05);60～69歲組6MWD明顯長于70～79歲組(P＜0.05);50～59歲組6MWD明顯長于70～79歲組(P＜0.05)。見表1。

表1 各年齡段各組6MWD比較(m)

2.4 各年齡組心率變化、血壓變化與NYHA分級的關系 50～59歲組:心率變化值與NYHA分級呈正相關(r=0.93，P＜0.01)，收縮壓差值與NYHA分級呈負相關(r=－0.72，P＜0.05)，舒張壓差值與 NYHA分級無相關性。60～69歲組:心率變化值與NYHA分級呈正相關(r=0.92，P＜0.01)，收縮壓差值與NYHA分級呈負相關(r=－0.80，P＜0.05)，舒張壓差值與NYHA分級無相關性。70～79歲組:心率變化值與NYHA分級呈正相關(r=0.93，P＜0.01)，收縮壓差值與NYHA分級呈負相關(r=－0.87，P＜0.01)，舒張壓差值與NYHA分級無相關性。

3 討論

3.1 6MWT對于CHF患者的心功能評估作用 本研究結果表明，不同年齡組6MWD與NYHA分級呈高度的負相關關系(P＜0.01)，其中正常對照組與NYHAⅠ級組6MWD沒有差別(P＞0.05)，其余各組均有明顯差別(P＜0.01)。說明6MWT不能區別正常人與NYHAⅠ級患者的心功能，而能很好的區別NYHAⅡ級組、NYHAⅢ級組患者的心功能;此外NYHAⅣ級患者在臨床上不能進行6MWT，因此6MWT更適合評價輕、中度慢性心力衰竭患者的心功能，此結論與國外研究一致。但是大多數國外研究者認為6MWD與NY-HA分級呈輕、中度負相關關系，已經為很多試驗所證實［1-5］。本研究結果表明6MWD與NYHA分級均呈高度負相關關系。分析可能的原因是本研究受試對象均符合正常體質量指數范圍，并且考慮了年齡因素對6MWD的影響作用。50～59歲組與70～79歲組6MWD比較均有差別(P＜0.05)，表明無論心功能正常的還是CHF患者年齡跨度較大時6MWD都是有差別的，說明年齡對6MWT影響較大，單純研究6MWT對于CHF患者的心功能評估作用時不能不考慮年齡因素的影響。

3.2 6MWT對于CHF患者運動鍛煉的指導作用 近年來的研究表明，運動訓練對于改善CHF患者的臨床癥狀有良好作用。本研究采用6MWT定量研究了CHF患者運動前后心率、血壓變化，得出不同年齡段NYHA分級與心率變化值呈正相關關系，與收縮壓變化值呈負相關關系，其中各組運動前后的心率、收縮壓比較均是有明顯差別的(P＜0.01)，說明了隨著心功能級別的增加，心臟的代償功能越差。應用6MWT評估慢性心力衰竭患者的心功能時首先記錄患者出現癥狀時步行試驗已進行的時間以及患者的心率和血壓，指導患者進行運動鍛煉時每次時間要小于首次出現癥狀的時間，當患者心率以及血壓改善時再增加運動時間，提高運動量。對于未出現癥狀的患者記錄6MWT運動后的即時心率以及血壓，根據患者的實際情況制定每天6MWT的次數，訓練到一段時間測心率與血壓，根據NYHA分級與心率變化值呈正相關關系，與收縮壓變化值呈負相關關系的實驗結果，判斷心功能是否好轉再決定下一階段的訓練方案。

［1］Guyatt GH，Sullivan MJ，Thompson PJ，et al.The 6-minute walk:a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure［J］.Can Med Assoc J，1985，132(8):919-923.

［2］Bittner V，Weiner DH，Yusuf S，et al.Prediction of mortality and morbidity with 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction［J］.JAMA，1993，270(14):1702-1707.

［3］Riley M，McParland J，Stanford CF，et al.Oxygen consumption during corridor walk testing in chronic cardiac failure［J］.Eur Heart J，1992，13(6):789-793.

［4］Shah MR，Hasselblad V，Gheorghiade M，et al.Prognosticusefulness of the six-minute walk in patients with advanced chronic heart failure secondary to ischemic or nonischemic cardiomyopathy［J］.Am J Cardiol，2001，88(9):987-993.

［5］Bitter V.Determining prognosis in congestive heart failure:role of the 6-minute walk test［J］.Am Heart J，1999，138(4):593-596.