我院門診電子處方點評工作的實踐與體會

馬海英，高曉非，劉亞非（中國醫科大學附屬第四醫院藥學部，沈陽市 110032）

根據《處方管理辦法》（下簡稱《辦法》）的要求全國各家醫院相繼開展了處方點評工作[1]。2010年3月，衛生部又出臺了《醫院處方點評管理規范（試行）》（下簡稱《規范》），要求對醫療機構的處方實施點評[2]。這一制度的推行，對提高醫療機構的處方質量、促進合理用藥具有積極的作用。我院自2007年5月就開始進行處方點評工作，通過在實踐中不斷改進，逐步提高處方合格率并且規范臨床藥物的合理使用。現就我院2009年1月－2010年12月的處方點評工作進行回顧性總結分析，并報道如下。

1 資料與方法

抽取2009年1月－2010年12月每月1 d的處方（除麻醉藥品及精神藥品處方），在1 d的處方中再隨機抽取100張填寫處方點評工作表（《規范》中的附表），按用藥品種數、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、基本藥物使用率、處方金額等要求進行評價；且自2010年1月起每月抽查3 d共約2000張處方，主要用來統計處方合格率以及點評不合格處方。所有被點評處方均依據《辦法》、《規范》、《新編藥物學》（第17版）及藥品說明書進行逐一審核，最后運用Excel進行統計分析。

2 結果

2009年1月－2010年12月門診電子處方評價指標統計結果與2010年每月約2000張大樣本門診電子處方合格率統計結果詳見表1、表2。

3 分析與討論

3.1 處方評價指標

3.1.1 每月100張處方分析。（1）平均每張處方用藥品種數。我院平均每張處方用藥品種數（按100張處方統計）為2.17，而世界衛生組織（WHO）對發展中國家醫療機構門診藥品的合理利用制定的標準[3]為1.6～2.8種，說明我院門診處方用藥品種數符合WHO制定的標準。我院較少有大處方，超過5種藥的處方很少，僅占比例在1‰～2‰。（2）抗菌藥物使用率。抗菌藥物是醫院中應用最廣泛的一類藥物，WHO制定的標準為20.0%～26.8%[4]。我院抗菌藥物使用率（按100張處方統計）平均為29.50%，略高于WHO的標準。抗菌藥物聯用在處方中也占有一定比例，但多數為序貫療法用藥，或者是有協同作用的藥物聯用，可以說使用較為規范。（3）注射劑使用率。WHO制定的標準中，發展中國家處方平均注射劑使用率應為13.4%～24.1%[4]。我院門診注射劑使用率（按100張處方統計）為36.46%，而且注射劑處方主要來源于兒科及急診科，說明我院門診在注射劑使用方面亟待改善。（4）藥品通用名使用率。我院采用電子處方系統，藥品通用名及商品名等信息均已在計算機中完善維護，因而藥品通用名使用率為100%，表格中未作列舉。藥品通用名的使用有利于醫師的選藥，同時也對醫師、藥師及患者具有正確導向作用，以免“一藥多名”可能造成的重復用藥。（5）基本藥物使用率。2002年1月，WHO將基本藥物定義為:能優先滿足人們衛生保健需求的藥物。其是按照一定的遴選原則，經過認真篩選確定的、數量有限的藥物[1]。基本藥物通常安全有效、價格合理、應用方便，所以也更易被患者接受。醫務工作者應在臨床實踐中自覺選擇成本-效果比較好且安全的基本藥物，以滿足公眾對基本藥物的需求，減輕患者的醫療負擔，讓患者得到安全、有效、經濟的高質量醫療服務。我院基本藥物使用率平均在85%以上，說明我院臨床醫師對國家基本藥物的應用力度及對國家政策的執行力很強[5]。

表1 2009年1月－2010年12月門診電子處方評價指標統計結果Tab 1 Evaluation index of out-patient E-prescription during Jan.2009－Dec.2010

表2 2010年每月約2000張大樣本門診電子處方合格率統計結果Tab 2 Statistical results of qualified rate of about 2000 large-scale out-patient E-prescription each month in 2010

3.1.2 每月約2000張處方分析。（1）平均每張處方金額。按每月約2000張處方進行統計，平均每張處方金額162.35元。心血管科、內分泌科的處方幾乎沒有采用抗菌藥物，但平均每張處方的金額較高，用藥品種數也較多，平均在3種以上。心血管科、內分泌科因有許多“特殊疾病”患者，所以用藥金額較高；而且現在治療糖尿病、高血壓等藥物價格也比較昂貴，因此拉高了我院的平均處方金額。以抽查的2010年10月12日處方為例，總處方數643張，其中內分泌科、心血管科、神經內科處方共258張（40%），平均每張處方金額389元，而643張處方的平均金額為188.55元，不難看出我院門診處方金額偏高主要是表現在治療老年病和慢性病上，因為這些患者就診的主要目的就是開藥，且需要長期用藥。（2）處方合格率。按照2000張處方統計，我院2010年1－12月的處方合格率呈逐步上升趨勢，提示處方點評工作對于醫院處方合格率有促進作用。（3）抗菌藥物使用率。如果按2000張處方統計抗菌藥物使用率，以2010年8月11、12、13日為例，分別為31.18%、28.64%、25.68%，2010年12月15、16、17日分別為32.85%、38.39%、31.71%。16日門診處方596張，兒科占132張，其中包括抗菌藥物的處方98張，兒科抗菌藥物使用率達74.24%。這一數據反映了我院兒科存在盲目使用抗菌藥物的問題。對于兒科用藥，無論是臨床醫師還是患兒家長，可能在認識上都存在著一定誤區。目前，急性呼吸道感染仍為兒童感染性疾病之首，但其并非是應用抗菌藥物的絕對指征，尤其是一些普通感冒，給予抗菌藥物并不一定能起到作用，應將對癥治療作為首要措施，醫患雙方不必從預防性和安慰性的角度出發，盲目地應用或要求應用抗菌藥物。因篇幅所限，表格中未列舉。

3.2 不合格處方的情況

3.2.1 診斷與用藥不符。患者1診斷為單純性皰疹病毒性角膜炎，處方:甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液（規格:每瓶0.3 g）×3瓶，用法:靜脈滴注，每次0.3 g，每日2次。單純性皰疹病毒性角膜炎主要是由單純皰疹病毒感染而引發的，應局部應用抗病毒藥物治療，甲磺酸帕珠沙星為喹諾酮類抗菌藥物，對病毒感染無效，且眼內感染宜采用局部給藥的方式，靜脈滴注給藥不易到達病灶，反而會導致耐藥菌產生。患者2診斷為椎基底動脈供血不足，處方:注射用硫酸阿奇霉素（規格:每支0.5 g）×1支，用法:靜脈滴注，每次0.5 g，每日1次。椎基底動脈供血不足勿需使用抗菌藥物，屬于無指征應用抗菌藥物。患者3診斷為肌無力，處方:佐匹克隆片（規格:每片7.5mg）×2盒，用法:口服，每次7.5mg，每日1次。佐匹克隆片為速效催眠藥，具有鎮靜催眠和肌肉松弛作用，禁用于肌無力患者。另外還有眩暈開醒腦靜注射液或氨碘肽注射液，上呼吸道感染開琥珀酸亞鐵片以及陰道用乳桿菌活菌膠囊等，均為診斷與用藥不符。若患者同時患有多種疾病，醫師應在診斷中明確，避免診斷與用藥不符。作為一名醫務人員，必須時時嚴格執行醫療衛生各項管理規定，按照《辦法》和《規范》要求去開具處方，真正讓廣大患者滿意和放心。醫師正確診斷、合理用藥是確保患者獲得安全、有效治療的保障，因此我院應該進一步加強對醫務人員醫德醫風的教育，醫務人員也應該端正服務態度，嚴格執行醫療衛生各項管理規定，樹立嚴謹的工作作風，勤奮學習，鉆研業務，不斷提高自己的綜合素質。

3.2.2 診斷不明確。患者3診斷為“特殊檢查，未特指”，處方:注射用鹽酸頭孢吡肟（規格:每支1.0 g）×2支，用法:靜脈滴注，立即使用，每次2 g；同樣診斷為“特殊檢查，未特指”的另一患者開氨曲南、環丙沙星緩釋片、氨酚雙氫可待因片等。還有部分婦科醫師給診斷為“婦科檢查”的患者開甲硝唑片（規格:每片0.2 g）×21片，用法:口服，每次0.2 g，每日2次；陰道用乳桿菌活菌膠囊（規格:每粒250mg）×5粒，3盒，用法:陰道用，每次250mg，每日1次。以上例子均是在診斷不明確的情況下應用抗菌藥物及其他藥物，也屬于無指征應用抗菌藥物。筆者也經常與臨床醫師溝通，希望其診斷明確、合理用藥，尤其是合理應用抗菌藥物。

3.2.3 用法用量錯誤。患者4診斷為高血壓，處方:硝苯地平控釋片（規格:每片30mg）×10片，用法:每次30mg，每日2次。硝苯地平控釋片是控釋制劑，系藥物能在預定的時間內自動以預定速度釋放，使血藥濃度長時間恒定維持在有效濃度范圍的制劑。控釋制劑有延長藥物作用的時間、減少服藥次數、減輕不良反應等優點。所以，硝苯地平控釋片應該每日1次服用，當日內多次服用反而容易造成血藥濃度的波動。患者5診斷為高血壓心絞痛，處方:硝酸甘油片、速效救心丸、冠心丹參滴丸等，用法:口服，每次1粒（片），每日3次。以上幾種藥均應舌下含服，后2種藥用量太小根本達不到效果。有的醫師跨科開藥，對非本科常用藥物的用法用量不清楚，通常把整個包裝量作為1次用量，例如精蛋白生物合成人胰島素注射液（規格:每支300 u），每次300 u，每日2次；復方黃柏液（規格:每瓶100mL），外用，每次100mL，每日1次；雪山金羅漢止痛涂膜劑（規格:20mL），外用每次20mL，每日2次；布洛芬混懸液（規格:每瓶100mL），必要時口服，每次100mL；急支糖漿（規格:每瓶100mL），口服，每次100mL，每日3次。處方常見的上述錯誤，在藥師發藥時已對患者進行了詳細的說明和正確指導。

3.2.4 給藥途徑錯誤。碘海醇注射液應靜脈滴注，處方卻開具的肌肉注射；復方丁香開胃貼應貼敷，處方卻開具的口服。出現“3.2.3”、“3.2.4”問題的主要原因是醫師在開電子處方時沒有選擇“用法用量”及“給藥途徑”，直接“確定”，導致處方打出來的是系統默認的數據。這些問題也說明某些醫師不夠細致，缺乏耐心。有些醫師認為這些不算什么大問題，但往往臨床中的醫療糾紛都是由這些小細節引起，應該引起重視。

3.2.5 聯合用藥不合理（藥物相互作用）。（1）紅霉素腸溶微丸膠囊（口服）和氯雷他定片（口服），氯雷他定屬于抗組胺藥，紅霉素與抗組胺藥合用可出現QT間期延長及嚴重心律失常，應禁止合用。（2）骨化三醇膠丸（口服）和鋁碳酸鎂片（口服），重復用藥。（3）冠心丹參滴丸（口服）和復方丹參滴丸（口服），2藥均含有三七和丹參，屬重復用藥。

3.2.6 抗菌藥物使用中存在的問題。（1）無指征用藥:如足挫傷用注射用氨曲南，咽炎用甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液，面部裂傷用奧硝唑氯化鈉注射液，腹痛用甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液加奧硝唑氯化鈉注射液或者用注射用氨曲南，病毒感染不用抗病毒藥物而是直接用抗菌藥物。不明原因發熱卻開注射用頭孢呋辛鈉與注射用頭孢匹胺；病毒感染開注射用美洛西林鈉/舒巴坦鈉與阿莫西林/克拉維酸鉀分散片；心功能不全開注射用頭孢吡肟。發熱而非危重癥且不確定病原菌時應該開退熱藥對癥治療，病毒感染應該用抗病毒藥物，心功能不全等診斷均無使用抗菌藥物的指征，各疾病診斷均應嚴格執行各指南及臨床路徑而不應該濫用抗菌藥物。（2）使用禁用藥品:如甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液用于17歲未成年人。由于喹諾酮類藥物對骨骼發育可能產生不良影響，該類藥物應避免用于18歲以下未成年人，12歲以下兒童應禁用。

4 結語

隨機抽取100張處方，未考慮到各種不同診斷的特殊性，加之樣本小、信息量相對較少，不能完全反映出醫療機構臨床用藥的實際情況。如果把抽樣量擴大，則耗費人力和時間。有報道應用計算機程序實時評價處方[6]的方法值得推薦，該方法可以針對某個科室、某病種等非常快捷地將符合要求的處方篩選出來，進行統計分析。我院現在每月除了抽查100張處方填寫處方點評工作表外，每月還會抽查3 d的處方（2000張左右）進行分析，檢查處方合格率及點評不合格處方。

我院根據《辦法》和《規范》開展處方點評工作，并在實踐中不斷完善，門診處方合格率也在不斷提高。對發現的不合格處方及時點評、分析、反饋[7]、糾正，對開具不合格處方的醫師進行培訓，雖然偶爾也會有所反彈，但是大部分問題就不再出現了。處方點評工作應常抓不懈，建立長期有效的點評機制，真正開展好點評工作，以促進和提高臨床合理用藥水平。

[1]衛生部.處方管理辦法[S].衛生部令第53號，2007.

[2]衛生部.醫院處方點評管理規范（試行）[S].衛醫管發[2010]28號，2010.

[3]陳蓮珍，王淑潔，王 青，等.合理用藥國際指標現場調查[J].中國藥房，2003，14（3）:156.

[4]唐 捷，曾友志，夏小燕，等.門診合理用藥國際指標調查[J].醫藥導報，2010，29（12）:1661.

[5]王 青，蘭 奮，李少麗.基本藥物的概念及其推廣[J].中國藥房，2000，11（3）:100.

[6]涂厲標，程 寧，李旭梅.應用計算機程序實時評價處方[J].醫藥導報，2010，29（2）:271.

[7]王靖雯，文愛東，王志睿，等.開展處方點評，促進合理用藥[J].藥學服務與研究，2008，8（3）:234.