我院門診藥房退藥原因的帕累托圖分析

黃毅，李東（暨南大學第二臨床醫學院/深圳市人民醫院藥學部，深圳市 518020）

國家衛生部、中醫藥管理局頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》（現為《醫療機構藥事管理規定》）第六章第二十七條規定:“為保證患者的用藥安全，藥品一經發出，不得退換。”但在實際工作中，由于各種原因造成的門診藥房退藥現象時有發生，這不僅給患者造成極大不便，也給門診藥房調劑人員增大了工作量，同時退回藥品的質量也存在安全隱患。為了查找退藥的主要原因，以便提出改進措施、優化調劑服務、保證用藥安全，筆者對我院門診藥房2010年1－10月退藥藥品425種進行統計，利用帕累托圖法（排列圖，兩軸線-柱圖，主次因素分析圖）分析退藥的主要原因并提出改進措施，現報道如下。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院門診藥房2010年1－10月退藥處方，退藥的藥品共425種。

1.2 方法

對我院門診藥房425種退藥藥品，按退藥原因分類統計。利用Excel軟件進行數據處理和帕累托圖分析[1，2]。本文帕累托圖的繪制包括以下幾點:

1.2.1 收集數據。

1.2.2 數據分類。將425種藥品按退藥原因分類，包括藥品不良事件、診斷改變、不合理用藥、入院或院外治療、重復用藥、收費問題、患者不依從、缺藥、其他共9類。

1.2.3 數據統計，制作排列計算表。按分類項目統計頻數，計算累計頻數、頻率和累計頻率，制作退藥原因統計分類表[3]。頻數（f）i是指統計的退藥次數中各類退藥原因重復出現的次數。頻率是指頻數除以退藥總次數（n），即fi/n，以百分數表示。累計頻數是指由第1組起至第i組止各頻數之和，即第i組的累計頻數（），。累計頻率是頻率的累加，可以比照累計頻數計算。

1.2.4 繪制帕累托圖。選取退藥原因統計分類表中的頻數和累計頻率作為2個系列的數據，制作Excel軟件中的帕累托圖。

2 結果

2.1 退藥原因統計分類

退藥原因統計分類詳見表1。

2.2 帕累托圖分析

以退藥原因為橫坐標，退藥頻數為左側縱坐標，累計頻率為右側縱坐標，繪制帕累托圖，見圖1。

表1 退藥原因統計分類Tab 1 Classification of drug return reasons

圖1 退藥原因的帕累托圖Fig 1 Pareto diagram of drug return reasons

由圖1可見，退藥原因的第1～3項累計頻率在30%～80%區間，稱為主要因素，記A類；第4項累計頻率在80%～90%區間，稱為次要因素，記B類；第5～9項累計頻率在90%～100%區間，稱為一般因素，記C類[1，2]。帕累托圖分析結果見表2。

表2 帕累托圖分析結果Tab 2 Analysis of Pareto diagram

3 分析與討論

3.1 退藥的主要因素分析

帕累托圖分析顯示，導致退藥的主要因素是藥品不良事件、診斷改變和不合理用藥。

藥品不良事件是首位因素，占退藥藥品數的40.47%。出現藥品不良事件的藥品本次分析以抗菌藥物為主，注射劑最多，與文獻[4]報道一致。給藥途徑與不良反應的發生存在一定的聯系，靜脈給藥的比例最高。靜脈給藥使藥物直接進入血液循環，易在pH、滲透壓和免疫學上對機體產生影響，使其不良反應發生率遠高于其他給藥方式。因此臨床應根據患者病情選擇合適的給藥方式，能口服的盡量避免靜脈給藥，以減少不良反應的發生率[5]。但是，筆者也發現存在一些藥品不良偽事件，原因如下:雖然衛生部規定藥品一經發出不得退換，但在基層單位，為了方便患者，減少糾紛，對于有合理原因的退藥處方還是給予退藥。這給門診藥房調劑人員增大了工作量，同時退回藥品的質量也存在安全隱患，所以各基層單位紛紛制定了一些限制措施，規定要求有合理的退藥原因，有些患者于是謊報藥品不良事件。甚至有的醫師為了避免與患者沖突，也會教唆患者偽造藥品不良事件。

診斷改變是位居第2位的主要因素，占退藥藥品數的24.24%。醫師會對發病急、病情重的患者首先進行經驗性或對癥性治療。待化驗結果或其他儀器診斷結果出來后，由于最初的診斷發生改變，故不能再執行原治療方案，因此剩余藥品需要退藥。此種現象多以兒科患者為主。例如，患兒，男，年齡1歲1個月，初步診斷為肺炎，醫師開具頭孢曲松鈉經驗治療。后來，細菌培養結果證實患兒為支原體感染，醫師隨即改變治療方案，剩余的藥品需要退藥。

不合理用藥是位居第3位的主要因素，占退藥藥品數的12.94%。其主要責任在處方醫師，表現在醫師沒有充分與患者溝通，未詳細問診，對患者的病史、身體狀況、禁忌證、過敏史、經濟狀況等情況不了解，或者考慮不周，導致給患者開出禁用或慎用的藥品。例如，患者，女，年齡62歲，診斷為青光眼，消化內科醫師開具氟哌噻噸美利曲辛片，取藥后，患者根據《氟哌噻噸美利曲辛片說明書》記載發現未經治療的閉角性青光眼為其禁忌證，于是退藥。

3.2 減少退藥的措施

3.2.1 制度建設。為了加強藥品質量管理，應建立嚴格的退藥管理制度。退藥管理制度的建立可使門診退藥有了明確的退藥標準，將藥師和相關管理者從繁雜的退藥事務中解脫出來，同時成為促進臨床合理用藥、緩解醫患矛盾的一劑良藥。如北京大學第三醫院建立并實施“退藥管理辦法”后的短短3年時間內，醫院門診受理退藥事件由此前的每日7～10起下降為目前的每月2～3起[6]。

3.2.2 加強處方點評，促進合理用藥。醫院應遵照衛生部《醫院處方點評管理規范（試行）》的規定加強處方點評，嚴格執行《處方管理辦法》中關于門診處方開具和合理用藥的管理規定，以《中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷）（2010年版）》為合理用藥的標準。特別應該針對退藥發生較多的藥品種類（如抗菌藥物）的退藥處方進行處方點評，找出退藥發生的原因，制定出相應的合理用藥規范，并加大管理處罰力度。

3.2.3 提高醫師的診治水平和服務意識。醫師對診療患者應仔細詢問病情及用藥史、過敏史、家族史等，明確疾病診斷。在開具有過敏史患者處方時，對與過敏史藥品結構相似的藥物也應慎用。對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦在開具處方時應慎重。醫師用藥時要盡可能征求患者的意見，應讓患者知道用了哪些藥（增加透明度）。盡可能地將患者的病情、治療方案、各種藥物作用和可能出現的不良反應及處理措施向患者解釋清楚，尤其是一些藥品說明書中并未詳細說明對某類疾病的治療時，更要從該藥物的藥理作用方面向患者說明，以贏得患者的理解和配合，提高其用藥依從性。

3.2.4 加強醫院硬件建設，提倡使用計算機輔助開方。計算機輔助開方有利于減少處方差錯，特別是應用“合理用藥監測系統”（PASS），可加強處方監護，避免藥品不良事件和不合理用藥[7]。據國外報道[8]，在澳大利亞推行醫師使用計算機開具處方后，1年可減少40萬宗發錯藥品的事件。

3.2.5 加強藥師素質，提升藥學服務。加強藥師素質，發揮并重視藥師在合理用藥中的作用是預防不必要退藥的一個重要手段。首先應加強藥師審核作用。在進行藥品調配時，應嚴格執行“四查十對”、核查和發藥制度，杜絕調配差錯事故的發生。其次，藥師應加強與醫師的聯系，提供藥物配伍禁忌、不良反應及相互作用方面的咨詢。另外，藥師應做好患者的用藥指導，指導患者正確閱讀藥品說明書，掌握正確的用藥方法，消除患者顧慮，提高患者用藥的安全感和依從性。

帕累托圖法，又稱ABC分析法、ABC管理法、分類管理法、重點管理法，由意大利經濟學家帕累托（V.Pareto）提出，又稱為巴雷托圖（Pareto diagram）[1，2]，其是通過作帕累托圖幫助找出影響工作質量主要問題的一種圖形化方法。該分析方法的核心思想是在決定一個事物的眾多因素中分清主次，識別出少數的、但對事物起決定作用的關鍵因素，以及多數的、但對事物影響較少的次要因素。在退藥現象中，應該找出造成退藥的主要原因，便于工作的改進。筆者利用帕累托圖法處理了中山大學附屬第六醫院與深圳市人民醫院的退藥數據可知，造成退藥現象的主要原因均為藥品不良事件和不合理用藥[4]，說明加強醫院制度建設、進行處方點評、提高醫師的診治水平是減少退藥現象的關鍵措施。因此，帕累托圖法是在分析退藥原因方面一種實用而有效的方法。

[1]潘漁洲，林奇泉，邢文英，等.質量管理知識手冊[M].第1版.北京:知識出版社，1987:179-183.

[2]曹榮桂.醫院管理學（上冊）[M].第1版.北京:人民衛生出版社，2002:344-345.

[3]劉金蘭.管理統計學[M].第1版.天津:天津大學出版社，2007:14-19.

[4]石 葦，李 東.門診藥房退藥原因的排列圖法分析[J].中國藥業，2010，19（19）:45.

[5]陳玉皇，趙春芝，閆鐵丹，等.靜脈藥物配置中心退藥問題思考[J].中國藥業，2009，18（20）:61.

[6]徐 英.北醫三院瞄準退藥難題靶心 訪北京大學第三醫院藥劑科副主任張曉樂[J].中國醫院院長，2009，2:86.

[7]梅全喜，馬 勁.現代醫院中藥管理學[M].第1版.北京:化學工業出版社，2009:344-367.

[8]澳聯社.推行醫生用電腦開處方年減40萬宗發錯藥事件[N].澳洲新快報，2006-07-29/30.