曲美他嗪治療心肌梗死并心力衰竭的臨床觀察及對再住院率的影響

王伯成（浙江新昌縣新康醫院內科，新昌縣 312500）

急性心肌梗死（AMI）在老年冠心病中較為常見，一旦發生心肌梗死，其合并心力衰竭（ACF）的發生率將明顯增加[1]。目前，AMI并ACF的治療仍是心血管臨床的重要難題[2]。曲美他嗪是一種通過選擇性和特異性的抑制脂肪酸氧化并刺激葡萄糖氧化的有效藥物，可直接改變心臟利用的能量底物，提高ATP生成的效率，從而具有抗心肌缺血和改善心肌缺血功能[3]。我院自2007年6月－2010年6月對AMI并ACF患者采用曲美他嗪治療，取得了良好效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年6月－2010年6月在我院住院的AMI并ACF患者72例，AMI的診斷標準根據世界衛生組織（WHO）對AMI的診斷標準，ACF按Killip分級:Ⅳ級13例，Ⅲ級38例，Ⅱ級21例，排除合并嚴重肝腎功能障礙、低血壓、休克、嚴重心律失常，嚴重電解質紊亂未糾正或其他部位心肌梗死者[4]。將所有患者隨機均分為2組，觀察組36例，年齡62～79歲，平均（66.7±8.6）歲，其中男性19例，女性17例，心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級22例，Ⅳ級8例；對照組36例，年齡61～78歲，平均（66.2±8.3）歲，其中男性22例，女性14例，心功能Ⅱ級7例，Ⅲ級16例，Ⅳ級13例。2組年齡、性別和心功能分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用血管緊張素轉換酶抑制藥、β受阻滯藥、利尿藥、強心藥等常規治療；觀察組在對照組常規治療基礎上加服曲美他嗪20mg，tid。2組療程均為6個月。

1.3 觀察指標及療效判定標準[4]

觀察患者超聲心動圖指標:測量左室收縮末內徑（LVESd）、左心室舒張末內徑（LVEDd）、左心室射血分數（LVEF）的變化。觀察6個月內再住院率。

治療6個月后進行療效判定:心功能改善2級以上為顯效，改善1級為有效，不足1級或ACF加重為無效。總有效率＝（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計、分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組的總有效率明顯高于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 2組臨床療效比較（n）Tab 1 Comparison of clinical efficacy between 2 groups（n）

2.2 2組治療前后心功能指標比較

2組治療后LVEDd、LVESd及LVEF均較治療前有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組治療后LVEDd、LVESd及LVEF改善狀況均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 2組治療前后心功能指標比較（）Tab 2 Comparison of heart function index between 2 groups before and after treatment（）

表2 2組治療前后心功能指標比較（）Tab 2 Comparison of heart function index between 2 groups before and after treatment（）

組別對照組LVEF/%38.42±4.3843.75±5.9139.03±4.4250.64±6.57例數/n 36觀察組36治療前治療后治療前治療后LVEDd/mm 62.54±6.9854.16±4.8362.51±6.9546.69±4.27 LVESd/mm 47.91±5.9742.34±4.4647.88±5.9536.71±3.92

2.3 2組再住院率比較

在6個月內，對照組有9例再次住院治療，再住院率為25%，而觀察組僅有3例再次住院治療，再住院率為8.3%，2組再住院率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應

治療期間，2組均未見明顯不良反應發生。

3 討論

目前對于AMI的治療，急性期再灌注治療不論溶栓還是介入開通梗死相關血管，均可減小梗死面積，挽救瀕死心肌細胞。但隨著日益成熟的介入技術，諸多并發癥如慢血流、無血流的研究，發現開通心外膜大血管的有效灌注并不能真正改善患者生存質量，而只有改善心肌細胞水平的組織代謝才能真正降低死亡率，改善生存率[5]。大規模臨床試驗[6]證實，β受體阻滯藥和血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）等藥物可顯著改善AMI的心肌重構，可從阻斷神經內分泌的角度極大地減少患者病死率、病殘率和再住院率，但ACF仍呈進行性發展，而ACF的發生又與心肌梗死密切相關。AMI后，梗死周邊心肌細胞的凋亡持續相當長一段時間，因此同時改善心肌細胞代謝尤為重要。

曲美他嗪是第1個3-酮酰基輔酶A硫解酶抑制藥，抑制脂肪酸氧化和刺激葡萄糖氧化，并對缺血的心肌細胞提供一定程度的保護，而且不影響血流動力學[7]。曲美他嗪可抑制游離脂肪酸代謝，使心肌細胞內以葡萄糖代謝為主產生能量，使氧更經濟地被利用；加之，曲美他嗪使游離脂肪酸代謝產生的乙酰輔酶A減少，從而刺激丙酮酸脫氫酶，間接使葡萄糖氧化得到加強，從而改變心肌細胞代謝以產生更多的高能磷酸鍵。同時，曲美他嗪通過抑制游離脂肪酸代謝，促進葡萄糖的完全代謝，可減輕心肌細胞內酸中毒，可增加心肌細胞的能量供應，從而減輕心肌細胞內Na+和Ca2+積聚，對維持心肌細胞功能有利；可維持線粒體的正常功能，對于保證心肌細胞能量供應有利。曲美他嗪主要適用于心絞痛、缺血性心肌病、慢性ACF等[8]。由于曲美他嗪獨特的作用機制、良好的安全性和極佳的耐受性，它的臨床應用已從單純治療穩定型心絞痛擴展到對多種心肌缺血狀態以及缺血心功能障礙的保護[9]。曲美他嗪還具有對抗腎上腺素和去甲腎上腺素的加壓作用，能降低血管阻力，增加冠狀動脈血流量和周圍循環血量，促進心肌細胞代謝和能量產生，能降低心臟工作負荷和心肌氧耗，改善心肌氧的供需平衡[10]。本研究中，筆者在常規治療基礎上將曲美他嗪應用于AMI并ACF的治療中，發現其與對照組比較，可明顯提高臨床療效，且LVEDd、LVESd及LVEF等心功能指標也較常規治療明顯改善，與相關報道一致[11]，證明它能進一步提高其心肌收縮力，增加心輸出量、心臟做功，提高左心室收縮功能，從而最終改善心功能及其預后，降低再住院率。

綜上所述，采用曲美他嗪治療AIM并ACF，能夠明顯提高臨床療效，改善患者心功能狀況，降低再住院率，且不良反應少，值得臨床進行大樣本試驗證實。

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