我國先天性心臟病介入治療的現(xiàn)狀

蔣世良

自從90年代末Amplatzer封堵器問世以來，尤其是國產(chǎn)器材用于臨床以后，我國先天性心臟病(先心病)介入治療得到了迅速發(fā)展。目前全國所有的省及自治區(qū)均已開展了先心病介入治療，根據(jù)衛(wèi)生部先心病介入治療信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)統(tǒng)計，共有300余所地方醫(yī)院及700多名介入醫(yī)師參與了該技術(shù)。2009年及2010年全國地方醫(yī)院先心病介入治療完成情況詳見表1、2，介入治療結(jié)果見表3。

表1 全國2009年及2010年地方醫(yī)院完成先天性心臟病介入治療例數(shù)情況［所(%)］

表2 全國2009年及2010年地方醫(yī)院完成先天性心臟病介入治療病種分布情況［例(%)］

表3 全國2009年及2010年地方醫(yī)院先天性心臟病介入治療結(jié)果［%(例/例)］

目前除合并重度肺動脈高壓已出現(xiàn)右向左分流的動脈導(dǎo)管未閉(PDA)及PDA直徑＞正常本身降主動脈直徑且位置偏高的嬰幼兒，行介入治療有一定限度外，其余絕大多數(shù)PDA均可行介入治療，成功率高達(dá)98%以上，且極少發(fā)生晚期并發(fā)癥。在有條件的醫(yī)院該技術(shù)已成為常規(guī)治療手段，基本替代外科手術(shù)。除直徑＜2mm的PDA采用Cook公司彈簧栓子外，絕大多數(shù)PDA采用蘑菇傘狀封堵器，且大部分醫(yī)院應(yīng)用國產(chǎn)器材，尤其是對大直徑的PDA可獲得良好的效果。但對于應(yīng)用大直徑封堵器術(shù)后仍伴有殘余分流者，應(yīng)注意觀察有無血小板減少及溶血，并重視該并發(fā)癥的防治。另外，目前美國AGA公司生產(chǎn)的一種Ⅱ代PDA封堵器已開始用于5種類型(直徑≤5.5mm)的PDA封堵術(shù)，其輸送鞘管為4～5 F，可從股動脈或股靜脈側(cè)實(shí)施，極大地降低了局部血管并發(fā)癥的潛在風(fēng)險。

繼發(fā)孔型房間隔缺損(ASD)，只要邊緣條件好且直徑≤36mm，其介入治療的成功率可達(dá)97%以上，但術(shù)前檢查及診斷十分重要，尤其是超聲心動圖應(yīng)用價值更大。ASD封堵術(shù)后極少數(shù)患者可發(fā)生遲發(fā)或晚發(fā)并發(fā)癥，包括封堵器脫落、移位，內(nèi)皮化不全所致殘余分流，心包積液或心臟壓塞，主動脈-左/右心房瘺及完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。因此，介入術(shù)后需要嚴(yán)格長期隨訪。房間隔缺損封堵術(shù)國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院采用國產(chǎn)器材，對于缺損直徑較大者，采用進(jìn)口器材具有成功率高，術(shù)后封堵器成形佳及可在3.0T以下磁共振做檢查而不受影響等優(yōu)勢;但價格較昂貴為其不足。

近幾年來隨著國產(chǎn)室間隔缺損(VSD)封堵器的不斷改進(jìn)，膜周部VSD介入治療成功率也隨之提高，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)一步下降，尤其是發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯需安裝永久起搏器的病例明顯減少。但個別遲發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥仍應(yīng)引起介入醫(yī)師的高度重視，如封堵器選擇過大仍有發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯的可能;另外，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯合并左心室進(jìn)行性增大及心力衰竭，甚至死亡者，三尖瓣反流及狹窄等也時有報道。目前國內(nèi)VSD封堵器已經(jīng)替代了進(jìn)口器材，對于適應(yīng)證選擇恰當(dāng)者，其成功率較以往提高，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥也日趨下降。

對于典型肺動脈瓣狹窄，經(jīng)皮球囊成形術(shù)已基本替代外科手術(shù)。10F國產(chǎn)橡膠球囊導(dǎo)管已用于10 kg以上患兒，具有一根球囊導(dǎo)管可選擇多個直徑進(jìn)行擴(kuò)張、擴(kuò)張時球囊易固定及明顯降低三尖瓣損傷風(fēng)險之優(yōu)勢，且治療效果佳，部分替代了進(jìn)口球囊導(dǎo)管。目前球囊的排氣系統(tǒng)尚需進(jìn)一步改進(jìn)。

國內(nèi)大部分醫(yī)療中心絕大多數(shù)采用國產(chǎn)器材介入治療常見先心病。現(xiàn)已有中國制造的部分先心病介入治療器材通過了CE認(rèn)證，至今國外已有30多個國家的介入醫(yī)師應(yīng)用中國制造的產(chǎn)品，其價格低廉、臨床應(yīng)用范圍廣及效果好為其主要優(yōu)勢。

隨著某些先心病復(fù)雜畸形外科手術(shù)的開展，國內(nèi)較大的心血管醫(yī)療中心逐漸建立了Hybrid(鑲嵌)治療手術(shù)室，介入技術(shù)與外科手術(shù)緊密結(jié)合，使其治療效果及成功率明顯提高，并發(fā)癥及死亡率顯著下降。

目前在我國經(jīng)導(dǎo)管肺動脈帶瓣支架置入術(shù)僅在幾個較大醫(yī)療中心采用國產(chǎn)器材進(jìn)行了動物實(shí)驗，尚未應(yīng)用于臨床。而在國外應(yīng)用該技術(shù)已完成臨床病人一千余例，取得了滿意的效果。

自從2007年衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布了《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》以來，全國先心病介入治療逐步規(guī)范化，但由于我國地域遼闊，區(qū)域之間醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備條件及技術(shù)水平的差異，先心病介入治療尚存在一些需要解決的問題。主要有:①部分病例適應(yīng)證掌握不當(dāng)，如合并重度肺動脈高壓者其介入治療中遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步評估，有些患者術(shù)后癥狀逐漸加重甚至發(fā)生猝死。②部分病例術(shù)前檢查不到位或不全面，如未行食道超聲心動圖檢查，封堵后遺漏多發(fā)房間隔缺損、肺靜脈畸形引流等;合并重度肺動脈高壓的動脈導(dǎo)管未閉不測下肢動脈血氧飽和度;對本來沒有適應(yīng)證的病例施行介入治療，導(dǎo)致介入失敗或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。③部分操作不規(guī)范，如肺動脈瓣球囊成形術(shù)不測量瓣環(huán)直徑，而是肉眼目測;或由于肺動脈瓣環(huán)測量有誤、選擇球囊直徑過大導(dǎo)致的右室流出道破裂、心臟壓塞甚至死亡者也時有報道，應(yīng)該引起介入醫(yī)師的高度重視。對冠狀動脈瘺栓塞患者因操作不當(dāng)導(dǎo)致正常冠狀動脈損傷、阻塞及心肌梗死或室壁瘤等。室間隔缺損封堵術(shù)前不做心電圖檢查及術(shù)中不用超聲心動圖監(jiān)測等，由此遺留本來可以避免的潛在嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。④個別介入醫(yī)師缺乏先心病診治的基本培訓(xùn)或診治經(jīng)驗不足，對某些先心病未能做出正確診斷即行介入治療，導(dǎo)致病人多次治療均未成功。⑤部分介入醫(yī)師術(shù)中操作時間過長，包括反復(fù)多次建軌道或更換鞘管及封堵器等，不僅導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常、心臟瓣膜損傷、腦梗塞甚至死亡，還可明顯增加患者的輻射劑量。⑥介入治療后不重視嚴(yán)格的病例隨訪，某些術(shù)后遲發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥逐漸顯露出來，有些發(fā)生原因尚不明了，且缺少有效的治療方法。而某些介入醫(yī)師缺乏應(yīng)對先心病介入治療中或治療后嚴(yán)重并發(fā)癥的經(jīng)驗，選擇錯誤的處置方法或錯失最佳處理時機(jī)，導(dǎo)致患者遺留嚴(yán)重功能障礙甚至死亡。

盡管先心病介入治療還存在需要規(guī)范的問題，但該技術(shù)的發(fā)展前景是非常鼓舞人心的。衛(wèi)生部醫(yī)政司已在全國建立了25個先心病介入診療培訓(xùn)基地，并成立了全國和各省、直轄市質(zhì)控中心，在國際上率先建立了心血管病介入治療信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對規(guī)范先心病介入治療及客觀評價其發(fā)展?fàn)顩r發(fā)揮了重要作用。介入醫(yī)師可以通過參加基地培訓(xùn)、學(xué)術(shù)專業(yè)會議及學(xué)習(xí)班等形式，進(jìn)一步加強(qiáng)對先心病基本知識的認(rèn)識，包括解剖、病理生理、各種檢查方法及介入技術(shù)操作等。同時介入醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握先心病介入治療的適應(yīng)證及禁忌證;充分認(rèn)識可能發(fā)生的各種并發(fā)癥并掌握其防治措施。健全病例討論會診制度，包括特殊或病情較重病例的術(shù)前會診、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥或死亡病例討論等。建立嚴(yán)格的病例隨訪制度，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高介入治療水平。充分發(fā)揮先心病培訓(xùn)基地作用，培養(yǎng)優(yōu)秀的先心病介入治療人才，使更多先心病患者獲益。