間歇熱稀釋法與間接Fick法測定肺動脈高壓患者心排出量結果的比較*

朱鋒，熊長明，何建國，倪新海，柳志紅，顧晴，趙智慧，王勇，程顯聲

肺動脈高壓患者心排出量與病情的嚴重程度密切相關，是影響預后的重要因素之一［1］，因此心排出量的準確測定對于評價肺動脈高壓患者的預后有著重要的意義。臨床上測定心排出量的方法較多，各種方法均有其優缺點，尚未有哪種方法能夠做到足夠的準確。目前臨床上常用的方法有間歇熱稀釋法和間接Fick法，國外文獻報道采用這兩種方法測定的心排出量結果的一致性亦存在一定爭議，尤其在低心排出量時［2-4］。國內少見類似研究的文獻報道［5］，本研究入選了79例肺動脈高壓患者，旨在明確采用上述兩種方法測定的心排出量值是否存在一致性。

1 資料與方法

一般資料:所有患者均為2009-07至2010-08入住阜外心血管病醫院參加“十一五”國家科技支撐計劃“提高肺動脈高壓診治水平的研究”的患者，該研究獲得了阜外心血管病醫院倫理委員會的批準，患者均有右心導管檢查適應證并簽署了知情同意書。除外未進行手術的先天性體肺分流所致肺動脈高壓患者、使用機械通氣者或伴有心房顫動的患者。

根據世界衛生組織(WHO)肺動脈高壓(PAH)診斷標準，通過右心導管確診79例肺動脈高壓患者。肺動脈高壓定義為右心導管測量肺動脈平均壓(mPAP)靜息狀態下≥25mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，肺毛細血管楔壓(PCWP)≤15mmHg，肺血管阻力(PVR)＞3 Wood單位 (240達因·秒/厘米5)。

研究方法:79例患者進行了兩種方法測定心排出量，男性18例，女性61例，平均年齡(36±10)歲。79例患者中特發性肺動脈高壓41例(52%)，結締組織病相關性肺動脈高壓12例(15%)，先天性心臟病相關性肺動脈高壓12例(15%)，慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5例(6%)，其他類型肺動脈高壓9例(12%)。NYHA心功能分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者分別有3(4%)、34(43%)、41(52%)、1(1%)例?；颊呋A肺動脈平均壓是(57±17)mmHg，全肺阻力是(1461±743)dyn·s/cm5，心指數是(2.2±0.7)L/min·m2，肺毛細血管楔壓是(8.63±4.1)mmHg?；颊咴谶M行右心導管檢查時同時采用間歇熱稀釋法及間接Fick法測定心排出量。然后根據間接Fick法心排出量測定結果將患者分為低心排出量組和正常心排出量組。

間歇熱稀釋法測定心排出量:患者在安靜的狀態下經頸內靜脈置入四腔漂浮導管(Edwards Lifesciences LLC，131HF7P)，采用標準方法向導管內快速注射低溫鹽水，得出心排出量值，取4次數據的平均值［6］。

間接Fick法測定心排出量:在患者置入漂浮導管后，分別從上腔靜脈、下腔靜脈、主肺動脈、左肺動脈取血進行血氣分析，同時取股動脈血進行血氣分析?；颊咦畲笱鹾坑苫旌响o脈血的血紅蛋白含量乘以1.34計算獲得，基礎熱卡通過查找正常人的參考值獲得，體表面積是結合身高、體重通過查表獲得，氧耗量直接測定比較繁瑣，臨床上常采用體表面積和基礎熱卡推算法間接測定每分鐘氧耗量。肺循環血流量通過下列公式計算求得，并代表右心排出量:

統計學分析:計量資料以均數±標準差表示。間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量結果一致性的比較采用 Bland-Altman分析，同時進行配對 t檢驗及Pearson相關分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。統計學分析采用SPSS 13.0統計學分析軟件進行。

2 結果

79例患者間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量:間歇熱稀釋法測定心排出量是3.60±1.16(1.88～7.05)L/min，間接Fick法測定心排出量是3.56±1.12(1.90～6.88)L/min，兩者配對t檢驗顯示P=0.623，差異無統計學意義。差值(間歇熱稀釋法-間接Fick法心排出量)為(0.04±0.70)L/min(參見圖1A);間歇熱稀釋法與間接Fick法測定心排出量相關分析得r=0.81(P＜0.01)。

根據間接Fick法測定的心排出量值將患者劃分為低心排出量組(n=23，心排出量≤3 L/min)和正常心排出量組(n=56，心排出量＞3 L/min)。低心排出量組:用間歇熱稀釋法測定心排出量是2.76±0.65(1.9～4.5)L/min，間接Fick法測定心排出量是2.46±0.26(1.9～3.0)L/min;差值(間歇熱稀釋法-間接Fick法)為(0.3±0.59)L/min(參見圖1B);間歇熱稀釋法與間接Fick法測定心排出量相關分析得r=0.45(P＜0.01)。正常心排出量組:間歇熱稀釋法測定心排出量是3.95±1.15(2.23～7.05)L/min，間接Fick法測定心排出量是4.01±1.01(3.01～6.88)L/min;差值(間歇熱稀釋法-間接Fick法)為(－0.07±0.73)L/min(參見圖1C);間歇熱稀釋法與間接Fick法測定心排出量相關分析得r=0.78(P＜0.01)。

圖1 間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量Bland-Altman分析 1A:全部患者 1B:低心排出量組 1C:正常心排出量組

根據低心排出量組差值是(0.3±0.59)L/min，95%可信限是－0.88～1.48 L/min，正常心排出量組差值是(－0.07±0.73)L/min，95%可信限是－1.53 ～1.39 L/min，判斷低心排出量組與正常心排出量組熱稀釋法與Fick法心排出量一致性都欠佳。

3 討論

心排出量的測定對于重癥患者的床旁監測以及明確肺動脈高壓患者血流動力學特征均具有重要的應用價值。間歇熱稀釋法和間接Fick法都是經典的測定心排出量的有創性方法，兩種方法各有優缺點。同一個體采用兩種方法測定的心排出量結果是否一致以及哪種方法更好一直存在爭議。Hoeper等［3］研究測得差值均數是0.01 L/min，一致性界限是－1.09 L/min和1.11 L/min，心排出量均值是3.7 L/min，認為間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量有一致性，但一致性界限偏大;Baylor等［2］研究測得差值均數是－0.34 L/min，一致性界限是－3.88 L/min和3.20 L/min，心排出量均值是6.95 L/min，認為間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量一致性差，兩種方法不可互相替換;Dhingra等［7］研究測得差值均數是－0.17 L/min，一致性界限是－3.30 L/min和2.96 L/min，心排出量均值是4.94 L/min，認為間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量一致性欠佳。

本研究采用Bland-Altman分析法對所有患者采用間歇熱稀釋法與間接Fick法測定的心排出量結果進行一致性分析時［8］，其差值均數為0.04 L/min，標準差為0.70 L/min，95%可信度的上下限分別為1.44 L/min～－1.36 L/min。本研究差值均數為0.04 L/min，似乎提示兩種檢查方法的一致性很好，但因患者心排出量平均值為3.58 L/min，95%的可信限－1.36 L/min～1.44 L/min，其可信限與均值相比顯得偏大，故仍然認為兩種方法測定的心排出量結果一致性欠佳。

此外，文獻報道低心排出量會影響熱稀釋法心排出量測量的準確性，因此本研究根據間接Fick法測定心排出量大小將患者劃分為低心排出量組和正常心排出量組做了進一步分析［3，9］。結果顯示低心排出量組差值是(0.3±0.59)L/min，95%可信限是－0.88 L/min～1.48 L/min，正常心排出量組差值是(－0.07±0.73)L/min，95%可信限是－1.53 L/min ～1.39 L/min，提示低心排出量組與正常心排出量組熱稀釋法與Fick法心排出量一致性都欠佳。

除進行Bland-Altman分析外，本研究還對間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量做了相關分析及配對t檢驗。總體顯示相關系數是0.81(P＜0.01，n=79)，配對t檢驗，差值均值是0.04 L/min，P=0.623;低心排出量組相關系數是0.45 L/min(P＜0.01，n=23)，配對t檢驗，差值均值是0.3 L/min，P=0.02;正常心排出量組相關系數是0.78(P＜0.01，n=56)，配對 t檢驗，差值均值是－0.07 L/min，P=0.49。上述三組比較的相關系數提示間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量是相關的;低心排出量時，間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量相關程度低;正常心排出量時，間歇熱稀釋法與間接Fick法心排出量相關程度高。因相關性大小受病例數影響，不除外低心排出量組兩種方法相關性差是因病例少所致。配對t檢驗提示低心排出量時，間歇熱稀釋法較間接Fick法心排出量高，正常心排出量時差異無統計學意義。

采用間歇熱稀釋法測定心排出量時眾多因素均可影響測定結果的準確性［6］，如心排出量測定次數及值的變異、三尖瓣反流等因素［3，10-12］。本研究雖然按照嚴格的操作盡量減少誤差，但仍然不可避免受上述因素的影響，特別是肺動脈高壓患者大多存在三尖瓣反流，很大程度上將影響結果的準確性。間接Fick法測定心排出量也存在諸多影響因素，其中患者氧耗量并非直接測量所得，而是通過參考正常人的基礎熱卡計算求得;此外血氧飽和度的值受采血部位、呼吸時相以及其他一些操作技術的影響。

本研究結果表明肺動脈高壓患者采用間歇熱稀釋法與間接Fick法測定的心排出量結果一致性欠佳;低心排出量時一致性更差，間歇熱稀釋法較間接Fick法測定的心排出量值要高，兩種方法測定的結果不能互換。由于本研究入選的是肺動脈高壓患者，至于正常人采用兩種方法測定的心排出量結果是否一致值得進一步研究。該研究提示在進行有關心排出量的學術研究中，應該采用同一種測定心排出量的方法，以減少誤差。

［1］Rubin LJ.Primary pulmonary hypertension.N Engl J Med，1997，336(2):111-117.

［2］Baylor P.Lack of agreement between thermodilution and fick methods in the measurement of cardiac output.J Intensive Care Med，2006，21(2):93-98.

［3］Hoepermm，Maier R，Tongers J，et al.Determination of cardiac output by the Fick method，thermodilution，and acetylene rebreathing in pulmonary hypertension.Am J Respir Crit Care Med，1999，160(2):535-541.

［4］Tournadre JP，Chassard D，Muchada R.Overestimation of low cardiac output measured by thermodilution .Br J Anaesth，1997.79(4):514-516.

［5］華毅，程顯聲.閉塞性肺動脈高壓的血流動力學和急性藥物試驗.中國循環雜志，2010，25(3):196-200.

［6］Nishikawa T，Dohi S.Errors in the measurement of cardiac output by thermodilution.Can J Anaesth，1993，40(2):142-153.

［7］Dhingra VK，Fenwick JC，Walley KR，et al.Lack of agreement between thermodilution and fick cardiac output in critically ill patients.Chest，2002.122(3):990-997.

［8］Bland JM，Altman DG，Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement.Lancet，1986，1(8476):307-310.

［9］Lefrant JY，Bruelle P，Ripart J，et al.Cardiac output measurement in critically ill patients:comparison of continuous and conventional thermodilution techniques.Can J Anaesth，1995，42(11):972-976.

［10］Thierry S，Thebert D，Brocas E，et al.Evaluation of a new invasive continuous cardiac output monitoring system:the truCCOMS system.Intensive Care Med，2003，29(11):2096-2099.

［11］Spinale FG，Mukherjee R，Tanaka R，et al.The effects of valvular regurgitation on thermodilution ejection fraction measurements.Chest，1992，101(3):723-731.

［12］Hoepermm，Tongers J，Leppert A，et al.Evaluation of right ventricular performance with a right ventricular ejection fraction thermodilution catheter and MRI in patients with pulmonary hypertension.Chest，2001，120(2):502-507.