經橈動脈介入治療術后橈動脈閉塞的危險因素及防止閉塞的方法

田軍，儲毓舜，王俊娥，孫婧，姜鐵民

經橈動脈冠狀動脈介入治療(transradial coronary intervention，TRI)血管并發癥少、患者幾乎無痛苦，所以深受廣大患者的歡迎。但術后橈動脈閉塞(radial artery occlusion，RAO)仍然是主要并發癥之一［1］，盡管沒有手部缺血的癥狀及功能受損，但影響患者就診和再次TRI［2］。根據臨床觀察及血管超聲多普勒檢查證實，在橈動脈閉塞發生之前均有患側橈動脈搏動明顯減弱的先兆。本研究分析導致經橈動脈介入術后橈動脈搏動減弱的相關危險因素，并在臨床實踐中尋找出一種簡單有效、安全可靠的防止橈動脈閉塞方法現報道如下。

1 對象與方法

入選對象:2008-06至2010-04期間來我院就診的TRI的患者2658例，其中男性1897例，女性761例，平均年齡(61.00±11.51)歲。根據術后有無橈動脈搏動減弱的情況分為搏動減弱組187例和正常組2471例。

橈動脈搏動減弱的判定:由術者用觸診方法比較患者介入治療前后橈動脈搏動情況以確定患者術后橈動脈搏動減弱情況，并通過血管超聲多普勒檢查橈動脈血流情況。

尺動脈壓迫方法:于解除包扎后約1 h，應用徒手持續壓迫同側尺動脈的方法，阻斷尺動脈的血流，從而使肱動脈血流幾乎全部進入橈動脈，膨脹和沖擊瀕臨閉塞的血管，直至恢復其正常血流和搏動。

資料采集:采集患者臨床情況，如年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥、既往TRI，記錄鞘管留置時間、壓迫時間等方面數據。介入治療中進行有創血壓測量，待橈動脈鞘管置入橈動脈，電子血壓監測曲線穩定后記錄有創收縮壓及舒張壓。

統計學分析:全部數據采用SPSS18.0軟件包進行統計學分析。計量資料以均數±標準差()表示，計數資料以例數和百分數表示。兩組間比較計量資料采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。多因素分析應用多元逐步Logistic回歸。取雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者臨床資料特征比較:由表1可見，搏動減弱組患者女性比例、既往TRI比例、鞘管留置時間、術后壓迫時間均高于正常組，差異均有統計學意義(P均＜0.001);而有創收縮壓水平搏動減弱組低于正常組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者臨床資料特征的比較

多元逐步Logistic回歸分析結果:將正常組定義為1和搏動減弱組定義為0。以女性、既往TRI、鞘管留置時間、術后壓迫時間及有創收縮壓為自變量，以是否發生搏動減弱為因變量，作多元逐步Logistic回歸分析發現橈動脈搏動減弱的發生與鞘管留置時間(P=0.039，95%可信區間1.124～2.586)、術后壓迫時間(P=0.028，95%可信區間1.334～2.752)和有創收縮壓(P=0.017，95%可信區間0.256～0.857)呈明顯相關性。表2

表2 2658例患者多元逐步Logistic回歸分析結果

血管超聲多普勒觀察兩側橈動脈的血流情況:①血管超聲多普勒觀察187例搏動減弱組患者穿刺側的橈動脈比對側的橈動脈舒張期血流速度明顯減低［(1.83±0.32)cm/s vs(17.77±3.97)cm/s，P＜0.001］、收縮期血流速度也明顯減低［(65.84±3.95)cm/s vs(72.31±3.57)cm/s，P＜0.001］，差異均有統計學意義。②同時對187例搏動減弱組患者給予同側尺動脈壓迫，平均壓迫時間為(4.15±1.18)h(2.5～6.5 h);其中185例患者橈動脈搏動恢復，有效率達98.93%(185/187)。③壓迫后血管超聲多普勒觀察顯示187例搏動減弱組患者穿刺側的橈動脈比對側的橈動脈舒張期血流速度減低［(16.94±3.74)cm/s vs(17.81±3.96)cm/s］、收縮期血流速度也明顯減低［(71.84±3.73)cm/s vs(72.46±3.55)cm/s，P＜0.001］，差異均有統計學意義。

并發癥發生:橈動脈閉塞發生率為0.075%(2/2658)。橈動脈搏動減弱發生率7.035%(187/2658)。187例搏動減弱組中僅有36例(19.25%)訴壓迫部位軟組織疼痛，其余均無與本方法相關的并發癥。

3 討論

隨著冠心病介入治療方法、器械的不斷更新、發展，TRI因為其創傷小、痛苦少、并發癥少等特點，逐漸成為介入治療的主要動脈入路［3］。但是，仍然有一部分患者因為各種原因導致橈動脈閉塞，如何避免其發生是我們應該考慮的問題。所以，術后應仔細觀察穿刺部位搏動情況，在沒有完全閉塞前及時處理，可以減少橈動脈閉塞的發生率。在本研究中，我們發現鞘管留置時間長、術后壓迫時間長、有創收縮壓低是橈動脈搏動減弱的重要危險因素。

目前認為TRI術后導致橈動脈閉塞的主要原因是橈動脈內皮損傷后引起的血管局部血栓形成。如何避免損傷橈動脈內皮，減少血栓形成成為減少橈動脈閉塞發生的關鍵。最近的研究顯示術后延長壓迫時間和增加壓力是導致橈動脈閉塞的主要原因［4-7］。我們發現延長鞘管留置時間和術后壓迫時間導致動脈搏動減弱，這可能與損傷動脈內皮和增加局部血栓發生有關。血壓水平的升高增加肢體遠端血管的擴張，能夠減少血小板在血管內皮損傷處聚集從而減少血栓形成。我們通過觀察有創血壓，更能夠真實反映患者血壓水平，發現有創收縮壓偏低是術后橈動脈搏動減弱的危險因素。所以，在介入治療術中要注意患者血壓，尤其收縮壓情況，如果血壓偏低，可給予適當補充體液維持血壓。

在本研究中，所有橈動脈搏動減弱的患者，穿刺部位橈動脈血流在收縮期和舒張期均出現血流速度降低，舒張期降低幅度更明顯。橈動脈觸診容易受多種因素的影響，而血管超聲多普勒檢查可以作為檢查方法客觀評價橈動脈搏動情況，尤其舒張期血流速度的顯著降低，我們認為其可能是預測橈動脈閉塞的重要指標。我們考慮造成血流速度減慢的原因主要是動脈鞘管對血管內皮損傷所致，影響血管正常的舒張和收縮功能，并且容易導致血管痙攣。由于血管內皮損傷，導致血管內皮下膠原纖維和組織因子暴露，促進血栓形成。所以，TRI術后應該觀察穿刺部位血管搏動情況，如果發現搏動減弱可行血管超聲檢查，盡早確診及處理。所有橈動脈搏動減弱患者給予同側尺動脈壓迫，185例患者橈動脈搏動恢復，只有2例搏動未恢復。失敗的原因一例為壓迫位置不準確或力量小，不能有效的阻斷尺動脈血流，另一例因為壓迫尺動脈有效時間短(40 min)，橈動脈血流尚未完全恢復。

總之，在進行經橈動脈介入治療時應充分考慮患者可能存在容易導致橈動脈閉塞的危險因素，介入治療中選擇適合的器械，術后及時撤出動脈鞘管并減少壓迫時間。仔細觀察患者橈動脈搏動情況，出現搏動明顯減弱的閉塞先兆時可以通過持續壓迫同側尺動脈阻斷血流，可有效地防止橈動脈閉塞。

［1］Prull MW，Brandts B，Rust H，et al.Vascular complications of percutaneous transradial coronary angiography and coronary intervention.Med Klin，2005，100:377-382.

［2］Sakai H，Ikeda S，Harada T，et al.Limitations of successive transradial approach in the same arm:The Japanese experience.Catheter Cardiovasc Interv，2001，54:204-208.

［3］Agostoni P，Biondi-Zoccai GG，de Benedictisml，et al.Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventionalprocedures;Systematic overview and meta-analysis of randomized trials.J Am Coll Cardiol，2004，44:349-356.

［4］Dahm JB，Vogelgesang D，Hummel A，et al.A randomized trial of 5 vs.6 French transradial percutaneous coronary interventions.Catheter Cardiovasc Interv，2002，57:172-176.

［5］Sanmartin M，Gomez M，Rumoroso JR，et al.Interruption of blood flow during compression and radial artery occlusion after transradial catheterization.Catheter Cardiovasc Interv，2007，70:185-189.

［6］Pancholy S，Coppola J，Patel T，et al.Prevention of radial artery occlusion-patent hemostasis evaluation trial(PROPHET Study):A randomized comparison of traditional versus patency documented hemostasis after transradial catheterization.Catheter Cardiovasc Interv，2008，72:335-340.

［7］Cubero JM，Lombardo J，Pedrosa C，et al.Radial compression guided by mean artery pressure versus standard compression with a pneumatic device(RACOMAP).Catheter Cardiovasc Interv，2009，73:467-472.