“醫師填報、藥師輔助”藥品不良反應監測工作模式中藥師的作用

趙繼紅，杜廣清，姬 鳴，楊秋亞，吝戰權，沈司京，劉京山（北京大學首鋼醫院，北京市 100144）

藥品不良反應（ADR）監測工作是醫院藥學的重要組成部分。藥品安全涉及醫療安全的每個環節，是醫療機構從事藥事服務工作的重要保障。安全、有效、經濟、合理用藥是醫療機構藥品安全監管的基本內容，尤其是從近年來國內、外文獻提供的數據[1]顯示，因ADR導致的住院患者比例達0.3%～5.0%，其中住院患者ADR的發生率為10%～20%，而住院患者因嚴重ADR或藥源性疾病死亡的達0.24%～2.9%。可見，開展ADR監測工作是醫療機構履行醫療合同，實現“以病人為中心”的醫療服務模式的重要內容。由于受到院領導的高度重視，我院自1996年開展ADR監測工作以來，上報的ADR報表從當初的年上報3例到現在的年上報300例左右，上報數量大幅度提高；組織機構不斷得到完善；上報方式由紙質上報發展為目前的網絡上報；工作內容由簡單上報ADR報表發展為上報、評價分析、反饋、培訓等一系列規范、完整的工作程序。通過十幾年的實踐，積累了一定經驗，對臨床合理用藥工作起到了極大的推動作用。

1 “醫師填報、藥師輔助”ADR監測工作模式

1.1 完善制度與制定工作流程

根據《藥品管理法》、《ADR報告和監測管理辦法》及相關規章制度，我院結合實際情況，成立了ADR監測工作協調領導小組。各科室指派固定的醫師為ADR聯絡員，并由固定的專職臨床藥師全面負責全院的ADR監測工作。ADR監測領導小組參照年、季、月各科室ADR的發生情況，在有量化指標和尊重事實的原則下，定期制定各科ADR監測指標和考核標準。其工作流程見圖1。

1.2 收集、評價、上報和反饋ADR

圖1 ADR工作流程Tab 1 Work flow ofADR monitoring

ADR報表主要由醫師上報、護士送達、專職臨床藥師作相關性評價。2006年以前，我院的ADR監測工作由醫師填報紙質報表，藥師與醫師共同確認后統一寄往ADR監測中心；2006年以后，開始通過固定的全國ADR監測網上報報表。ADR上報數量呈逐年上升趨勢，具體情況統計見圖2。

圖2 各年度ADR報表上報情況統計Tab 2 Numbers ofADR reported from 1996 to 2009

1.2.1 專職臨床藥師協助醫師完善ADR報表。送達的ADR報表由指定的專職臨床藥師逐一完善、評價；重點對ADR事件過程描述及處理情況進行補充。ADR報表多數時候因醫師填報過于簡單，專職臨床藥師要聯系醫師確認完善用藥時間、反應過程、發生ADR后的處理方式或手段、轉歸時間，并對用藥情況、用藥后出現的癥狀、體征、檢驗數據等項資料，結合藥品說明書、文獻數據庫、工具書及以往的藥品信息，對發生的ADR進行分析評價；對于重點疑難病例，則需要與藥品再評價中心聯系查詢數據庫。可見，上報ADR不僅需花費很長時間，而且要多個部門配合共同協作完成。

1.2.2 ADR反饋。臨床藥師按年、季、月定期將全院收集的ADR報表進行匯總，及時將發生情況反饋給臨床醫務人員。一方面，臨床藥師每月以科室為單位匯總發生在各科室的ADR報告情況，內容包括每月發生ADR的藥品名稱、藥品類別（依據藥品的藥理作用如抗感染藥、心血管系統藥、呼吸系統藥等進行分類）、使用藥品科室、ADR臨床表現和ADR類型（新的、一般的或嚴重的）等，下發到每個臨床科室并以月報的形式送達給各職能部門及院長辦公室；每季度按藥品的藥理作用對發生ADR的藥品進行分類匯總，內容包括藥品名稱、ADR表現形式等，使臨床醫師能進一步掌握全院ADR的實際發生情況；與上一年度比較同一季度各科ADR，由醫政處在院務會通報；每年度將患者發生ADR的性別、年齡、ADR表現匯總上報醫政處，并在院刊《臨床與藥學》上刊登。另一方面，對于國內、外的ADR和藥物警戒信息，臨床藥學室也定期通過院刊反饋給臨床。通過這些信息的反饋，提高了臨床醫師對ADR的警惕性。

1.2.3 教育培訓。重視ADR知識培訓，對各臨床科室ADR監測知識進行技術指導和人員培訓。培訓形式包括學術講座、科室座談、宣傳材料、用藥咨詢等。2007年，我院對全體醫務人員進行了6次ADR基礎知識培訓，2008、2009年相繼邀請北京市ADR監測中心專家和“三甲”醫院專家到我院進行藥物警戒的學術講座；2009年，我院藥劑科承辦了“2009北京西部醫學論壇——臨床用藥風險防范”研討會，進一步將全院醫、藥、護合理用藥及藥品安全監管工作落到實處；同時發放ADR宣傳材料，重點關注特殊人群用藥及中西醫結合的藥物治療的相互作用；另外，藥物咨詢門診也把ADR的相關報道作為重點內容，教育、指導患者正確用藥，以避免ADR的發生。

2 藥師開展ADR監測工作的實踐

據美國相關資料[2]分析，在致死性ADR中有67%是可預防的，其中57%可通過臨床藥師的工作加以預防；在致殘性ADR中，有28%是可預防的，其中24%可通過臨床藥師的工作加以預防。我們在臨床藥學工作中，注重工作細節，對于臨床出現的用藥疑問，及時深入有關科室對出現的情況進行分析，必要時進行調查，排除用藥不當等因素。

2.1 藥師發現ADR

在抽查某月病歷的過程中，發現某患者因在外院應用復方棗仁膠囊出現了過敏性紫癜。由于過敏性紫癜患者需住院治療，臨床藥師意識到患者是發生了嚴重ADR而醫師未上報，經過與醫師溝通了解，醫師認為患者是在外院用的藥，因藥品的具體批號不清楚，就未上報ADR。由于該患者是用藥后發生了嚴重ADR而入院治療，經與主管醫師確認，臨床藥師將該患者的情況向有關醫師和科室主任進行了反饋，并將發生的ADR信息告知臨床醫務人員，從而引起了醫務人員的高度重視。

2.2 藥師鑒別ADR

臨床曾有1例使用萬古霉素的患者，用藥后出現發熱現象，而患者藥敏試驗對大多數藥物耐藥，醫師考慮可能是萬古霉素引起的藥物熱，而其他藥物又很難選擇，因此醫師邀請臨床藥師共同商議患者的用藥問題。藥師根據患者每次用藥后的表現，基本排除了是由萬古霉素引起的藥物熱，認為很可能是由于藥物劑量不足，感染未得到有效控制而引起的發熱。臨床藥師根據患者的腎功能情況，建議繼續應用萬古霉素，但須增加用藥次數，同時密切觀察患者的臨床反應，幾天后患者康復出院。

2.3 藥師評價ADR

檢查某科室用藥，發現某患者應用注射用門冬氨酸鉀鎂2 g溶于5%葡萄糖溶液250mL，出現胃部不適。分析其原因，發現門冬氨酸鉀鎂說明書中標明:該藥每次2 g，加入5%葡萄糖溶液500mL中緩慢靜脈滴注，滴注過快可引起高鉀血癥和高鎂血癥，還可出現惡心、嘔吐、顏面潮紅、胸悶、血壓下降，偶見血管刺激性疼痛等。臨床藥師指出，該醫囑藥物溶媒用量偏少，正確用法為門冬氨酸鉀鎂2 g溶于5%葡萄糖溶液500mL內靜脈滴注。該科室醫師接受了藥師的意見，對醫囑進行了修改，患者癥狀得到緩解。

2.4 藥師避免ADR

另有1例患者，輸入甲磺酸加替沙星注射液與丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液，在交替換液過程中，2種藥液在輸液管內發生沉淀。查閱甲磺酸加替沙星注射液說明書中的“注意事項”要求，嚴禁將其他靜脈制劑與本品經同一靜脈輸液通道使用，如果同一靜脈輸液通道用于輸注不同藥物，在使用本品前后必須用與本品和其他藥物相容的溶液沖洗通道；而丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液說明書“注意事項”規定，不可與喹諾酮類藥配伍使用，否則會使溶液產生渾濁或沉淀，這2種注射液說明書從不同角度對藥品使用注意事項作了說明。為避免全院其他科室再次發生此類情況，臨床藥師及時將上述內容轉發給臨床科室，以引起醫護人員對該事件的重視。

2.5 用藥咨詢關注ADR

患者用藥咨詢時，藥師宣傳ADR知識，提高其對ADR的關注是非常必要的。如，某患者咨詢，服用阿侖磷酸鈉后，感覺胸口不舒服，是否是ADR？經與患者溝通了解，患者吃藥時只喝兩口水，有可能是藥物刺激食管后，引起的刺激表現。藥師告訴患者用200mL溫開水送服，用藥后至少30min內及當天第1次進食之前不能躺臥，如不按規定方法服藥，可能會發生食管潰瘍，后回訪患者的確得到了改善。又如，某患者咨詢夜間失眠，臨睡前服用2片地西泮片還是不能很好入睡，咨詢能不能再增加用藥片數？經與患者了解，患者沒有什么煩心事，比較清閑，白天睡覺時間較長（2 h以上）。藥師囑患者調節生物鐘，中午睡半小時，這樣可不服用地西泮片也能入睡。后回訪患者，很少再用地西泮片，睡眠質量有了很大提高。可見，改善生活習慣，減少濫用藥物，避免發生ADR，也是藥師開展ADR監測工作的基本內容。

3 討論

我國的ADR監測方法為自發呈報系統，又稱自愿報告系統。自愿報告系統是目前世界上最主要的ADR監測手段，也是ADR信號的最主要來源。該方式是最簡單、最經濟的方法，可發現罕見的、新的以及發生在特殊人群或藥物合用過程中引起的ADR。由于多種因素ADR存在未上報情況，美國專家認為該國ADR報告率為10%[3]，目前我國主要采用的自發呈報ADR的方法，存在漏報率高和無法統計發生率等缺陷[4]。

3.1 監測意識提高

我院通過多年開展ADR監測工作，取得了一定成績。以往醫務人員認為報表填報比較煩瑣，甚至擔心可能會引起醫患糾紛，通過藥師開展多項工作，對醫務人員進行ADR培訓、相關講座、ADR實踐，現在醫師的顧慮逐漸消除了，并且更加關注藥品說明書中ADR一項的內容，上報自覺性、主動性不斷提高。

3.2 ADR總結分析

我院臨床藥師在開展ADR監測工作的同時，也注意對發生的ADR進行總結和分析，以引起醫、藥、護人員對ADR的重視，并陸續發表了典型病例介紹5篇[5～9]，ADR匯總分析論文3篇[10～12]，ADR制度研究方面的論文1篇[13]。近幾年來，還相繼配合國家、市級ADR評價中心，開展葛根素、左氧氟沙星和燈盞細辛使用調查等科研工作，所有這些研究工作使ADR監測工作由實踐上升到了理論高度。

3.3 構建藥師輔助醫師填報ADR的工作模式

ADR報告和監測是一項專業性很強的工作，需要專業基礎扎實的人員來承擔。如，臨床用藥后出現的粒細胞減少或皮疹，一般考慮是藥物引起的ADR，但如果用藥后的反應和患者疾病過程中出現的癥狀相似或反應還未發現是藥物所引起，醫師則很難把藥物與該反應聯系起來，使得難以評價。在ADR監測實踐中，醫師對患者疾病的診斷、發展和治療掌握了第一手資料，而藥師具有藥物學、藥動學等方面知識的優勢，對于可能的ADR，藥師要有敏銳的洞察力、判斷力和豐富的治療藥物知識，并加以評價；對于發生的ADR，藥師要與患者的主管醫師主動聯系，由醫師填寫報表，藥師對報表進行評價，客觀、科學地完成ADR相關的工作，即醫療機構開展ADR監測工作，建立“醫師填報、藥師輔助”的工作模式中，藥師的工作具有極其重要的意義。這種工作模式，可使醫師、藥師從不同的關注點出發，依據各自的專業背景，一方面提高ADR報表的質量；另一方面，盡可能避免嚴重或新的ADR漏報。“醫師填報、藥師輔助”的工作模式，符合《ADR報告和監測管理辦法》的要求，保障了患者用藥安全、有效。

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