急性缺血性腦卒中進展與預后關系的前瞻性研究

楊偉民，滕軍放，王月玲，劉 鳴

(1鄭州大學第一附屬醫院，鄭州450052;2山東大學附屬省立醫院;3四川大學華西醫院)

腦卒中是導致人類死亡的第二大原因和成人致殘的主要原因［1，2］，其中80%為缺血性腦卒中。進展性卒中一般指發病1周內經治療病情仍加重的腦卒中，其確切定義和診斷標準仍未統一，且國內外研究［3～5］均缺乏遠期預后的資料。2007年3月～2008年12月，我們共收治627例缺血性腦卒中患者，現參照目前國際普遍認可的歐洲進展性卒中研究組制定的相關標準［6］，對其中569例(90.7%)資料完整者的病情進展及預后情況進行分析，旨在為臨床早期干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的569例急性缺血性腦卒中患者，男328例，女241例;年齡30～93(66.46±12.91)歲。其中498例(87.5%)為首發。入組標準:符合缺血性腦卒中診斷標準，發病至入院并接受評價時間≤24 h。排除標準:①短暫性腦缺血發作(TIA);②可逆性缺血性神經功能缺損;③完全性卒中;④臨床資料缺失;⑤有意識障礙，或因嚴重并發癥而不能完成檢查及神經功能評定。

1.2 資料收集及進展性缺血性腦卒中診斷 ①資料收集:均完成標準腦卒中入院登記表，包括一般情況、既往史、臨床體征、入院日 Glasgow昏迷量表(GCS)、斯堪的納維亞卒中量表(SSS)和美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)評分，發病72 h內再次SSS評分，實驗室、影像學檢查及特殊檢查結果，治療藥物及出院診斷;記錄可能影響卒中預后的24項危險因素，包括是否為進展性卒中、性別、年齡、發病至入院時間、發熱、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、房顫史、心肌梗死/冠心病史、腦卒中史、頭痛、吸煙史、飲酒史、GCS評分、神經功能缺損嚴重程度(NIHSS評分0～10分為輕度，11～20分為中度，＞20分為重度)、入院時高血壓、高血糖、高血脂、紅細胞壓積增高、纖維蛋白原增高、動脈狹窄、并發癥、缺血性腦卒中的TOAST分型(大動脈腦梗死、小動脈腦梗死、心源性腦梗死、其他原因型、不明原因型)。②進展性卒中診斷:采用歐洲進展性卒中研究組制定的標準:患者發病72 h內和入院時SSS評分相比在意識水平、上下肢運動、眼球運動中，出現一項≥2分的加重和(或)言語功能≥3分的加重或死亡［6］。

1.3 主要預后指標隨訪 分別在發病后3、6個月采用電話、信件、家訪或門診復診等方式隨訪主要預后指標，包括死亡及死亡/殘疾，前者包括死亡時間和死因;殘疾定義為日常生活依賴他人，即改良Rankin Scale量表(mRS)評分≥3分;死亡/殘疾定義為死亡和殘疾病例數之和。了解患者在各時點的死亡、殘疾情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件包進行統計學處理。各相關因素分析采用單因素χ2檢驗，有統計學意義危險因素的分析采用Logistic多因素回歸，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 卒中進展情況及預后隨訪 569例患者中127例(22.3%)診斷為進展性腦卒中。截至2009年10月31日，分別有548例及545例完成3、6個月隨訪，其預后見表1。

2.2 影響預后的單因素分析 ①與3個月死亡有關的危險因素:包括卒中進展、發熱、糖尿病、房顫、腦卒中史、高血糖、并發癥、年齡、發病至入院時間、GCS評分、神經功能缺損程度及TOAST分型中的大動脈型、小動脈型、心源性(P≤0.01);②與3個月死亡/殘疾有關的危險因素:包括卒中進展、發熱、房顫、高血糖、并發癥、GCS評分、神經功能缺損程度及TOAST分型中的大動脈型、小動脈型、心源性(P≤0.01);③與6個月死亡有關的危險因素:包括卒中進展、發熱、糖尿病、房顫、腦卒中史、高血糖、并發癥、年齡、發病至入院時間、GCS評分、神經功能缺損程度、年齡、發病至入院時間及TOAST分型中的大動脈型、小動脈型、心源性(P≤0.01);④與6個月死亡/殘疾有關的危險因素包括卒中進展、發熱、房顫、腦卒中史、高血糖、并發癥、GCS評分、神經功能缺損程度、年齡、發病至入院時間及TOAST分型中的大動脈型、小動脈型、心源性(P≤0.01)。

表1 進展性卒中與非進展性卒中者預后比較［例(%)］

2.3 影響預后的多因素分析 影響3、6個月死亡及死亡/殘疾的獨立危險因素見表2。

表2 影響卒中預后的多因素分析

3 討論

據統計，全球腦卒中年發病率為(61～388)/10萬，病死率為(16.1～113)/10萬［1］。急性缺血性腦卒中患者經治療后仍可能出現病情進展，國外有關進展性卒中的研究大都未進行遠期預后隨訪或隨訪時間短，缺乏遠期預后的觀察資料;國內文獻大多為病例對照研究或回顧性研究，存在隨訪時間短、資料納入不規范、樣本量小等不足，且臨床資料的真實性和完整性存在偏倚。本研究基于缺血性腦卒中患者的入院登記資料，具有以下特點:樣本量大，采用前瞻性研究方法;納入病例有詳細的納入標準和排除標準;進展性卒中的判定采用國際上普遍認可的診斷標準，并對其危險因素進行了單因素和多因素分析;對納入患者進行了長期隨訪，采用終點指標死亡和死亡/殘疾進行預后分析，保證了研究的一致性，提高了資料的可靠性。

本研究顯示，卒中進展者的3、6個月死亡、死亡/殘疾發生率均顯著高于非進展者，Logistic多因素分析顯示卒中進展是3、6個月死亡、死亡/殘疾的獨立危險因素，與 Sumer等［3］及 Birschel等［6］報道一致，提示卒中進展是導致預后不良的主要危險因素。另外，發熱、并發癥亦為3、6個月死亡、死亡/殘疾的獨立危險因素，房顫是3、6個月死亡的獨立危險因素，年齡、神經功能缺損嚴重程度是3、6個月死亡/殘疾的獨立危險因素，高血糖是6個月死亡的獨立危險因素。上述研究結果的可能機制:①卒中進展導致病情加重，發熱、并發癥又是導致卒中進展的危險因素，均可導致預后不良。②房顫常提示有更嚴重和更大面積的梗塞，預后不良，病死率高。③老年人并發癥及其他全身性疾病的發病率均高，且高齡是與溶栓和神經保護治療后并發癥增加相關的因素［7］。④GCS評分高的患者本身神經功能缺損程度重，治療過程中易出現并發癥、預后不良。⑤高血糖可加重乳酸中毒，促進氧自由基產生，抑制內皮細胞合成DNA，損害內皮屏障，導致卒中加重［8］;還可使缺血腦組織無氧酵解增加，導致能量代謝受損，加重半暗帶區細胞酸中毒和局部腦組織水腫、壞死，從而使半暗帶區轉化為不可逆損傷;使老化紅細胞增多、聚集性增強，導致紅細胞淤積、破碎，促使梗死面積擴大和腦水腫加劇，增加病死率［9］。本研究還顯示，小動脈型卒中與3、6個月死亡呈負相關，可能與小動脈型卒中患者神經缺損較輕有關;發病至入院時間與6個月死亡呈負相關，推測與發病至入院時間長者起病時多癥狀較輕而未及時就診有關。值得注意的是，本研究存在以下局限性:納入病例基于入院患者，存在就診偏倚;入院時病情危重或短時間內自動出院者未納入，不能準確提供進展性缺血性腦卒中的構成比;尚有部分病例未完成遠期隨訪。本結果有待今后研究進一步證實。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者中約有20%病情呈進展性，卒中進展是預后不良的獨立危險因素。

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