超聲定位下心包穿刺置管術在心包積液治療中的應用

(玉林市第二人民醫(yī)院，廣西玉林537000)

心包穿刺是一項高危險的操作技術，如操作不慎極易導致患者因惡性心律失常、冠狀動脈損傷、心包填塞等死亡，或導致氣胸等嚴重并發(fā)癥［1］。2007年10月～2010年3月，我們對26例心包積液患者進行超聲定位下心包穿刺并置入中心靜脈管后分次抽液、注藥等治療，效果良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 26例均為我院住院患者，其中男15例、女11例，年齡12～68歲、平均42歲。26例患者均伴不同程度呼吸因難，其中5例有明顯心包壓塞癥狀。

1.2 主要儀器 美國GE公司LOGIQ400超聲診斷儀，3.5 MHz凸陣探頭，16 G 中心靜脈穿刺針，“J”型軟頭導絲，皮膚擴張器，帶側孔的有刻度顯示的單腔中心靜脈導管，5、10、50 ml注射器各1支。

1.3 方法 26例患者術前均進行超聲心動圖及心電圖檢查和血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢測并簽署手術同意書。患者取半臥位，安裝心電監(jiān)護儀后，超聲醫(yī)師手執(zhí)探頭掃查心前區(qū)，觀察心包積液量及分布情況，選取液平段最大，距體表最近為穿刺點，并確定進針方向和測量進針深度，一般選擇心前區(qū)第5～6肋間為穿刺點，并標記。常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因5 ml于穿刺點局部浸潤麻醉，操作醫(yī)師手持接上負壓注射器的中心靜脈穿刺針沿確定的穿刺路徑緩慢進針，至針尖穿破壁層心包進入心包腔，即有液體沿中心靜脈穿刺針進入負壓注射器內(nèi)，停止進針。留取少量心包積液，觀察其性狀并判斷是否為心包積液。在血性積液時，為了與血液鑒別，可將抽出液滴于干凈紗布上觀察，若液滴外滲，液滴直徑明顯大于剛滴入紗布時直徑，是心包積液，而非血液;或將抽出液送實驗室檢查，心包積液的抽出液中血細胞數(shù)量明顯少于正常血液中血細胞數(shù)。然后置入導絲，套上無菌探頭套的B超探頭在穿刺點周圍皮膚掃查，確認導絲置于心包腔內(nèi)，見圖1。退出中心靜脈穿刺針，用皮膚擴張器擴開穿刺點皮膚，并沿導絲送入中心靜脈管深10～15 cm。超聲再次掃查，確認中心靜脈導管置于心包腔內(nèi)。退出導絲，接三通開關，視病情抽出一定量的心包積液(300～500 ml)以緩解心包壓塞癥狀及送實驗室檢查。最后夾住導管、旋緊帽栓，用無菌膠貼膜固定導管。如果為血性心包積液，在夾住導管前注入少量肝素鈉預防導管內(nèi)殘留的液體凝固。返回病房后隔日抽液，并可根據(jù)病情和心包積液檢查結果，用注射器通過三通開關和導管進行沖洗、注藥及其他治療等操作。通過導管間隔抽液至無液體抽出，超聲復查無心包積液，可撥管。一般留管約7 d，對需心包腔內(nèi)注藥病例，可酌情延長撥管時間。

圖1 B超顯示導絲置入心包腔內(nèi)

2 結果

26例患者均在超聲定位下一次成功穿刺并置管，無并發(fā)癥發(fā)生，成功率為100%。心包積液抽液徹底，抽液量100～1 860 ml、平均960 ml。患者呼吸困難、心包壓塞癥狀緩解。其中血性液體為13例，草綠色液體8例，無色透明液性3例，白色混濁液體2例。實驗室檢查結果示結核性15例，細菌性2例，癌性6例，尿毒癥性3例。

3 討論

心包積液是臨床常見病，是由于心包疾病或某種全身疾病引起心包急性炎性反應，在心包臟、壁層之間產(chǎn)生滲出液而成。病因較多，在我國以結核最為常見［2］。少量心包積液常可自行吸收，中、大量心包積液可引起患者呼吸困難，并導致心包壓塞，威脅患者生命。其診治過程多需心包穿刺。心包穿刺方法上有心包盲穿及X線透視下心包穿刺等多種。心包盲穿風險較大，易損傷心臟、大血管及毗鄰重要臟器，據(jù)報道發(fā)生此類并發(fā)癥的比率為11.4% ～20%［3，4］，且需反復多次穿刺及抽液不徹底等;X 線透視下心包穿刺操作復雜，醫(yī)患均要承受大劑量、長時間X線照射等。而超聲定位下心包穿刺置管術這一方法彌補上述方法的弊端和不足，其優(yōu)點有:①穿刺風險小。超聲定位下心包穿刺可以選取液平段最大、距體表最近處為穿刺點，這是心包盲穿不能做到的，并且超聲定位確定了穿刺方向及進針深度，使操作醫(yī)師在穿刺前已心中有數(shù)，在穿刺時沿預定的方向進針，避免盲穿刺入胸腔及進針過深刺破心臟、血管等風險，從而減少氣胸、冠脈損傷、心包填塞等并發(fā)癥發(fā)生。本組26例均為一次成功穿刺并置管，無并發(fā)癥發(fā)生。②中心靜脈導管柔韌性好，不會損傷心臟及血管;且中心靜脈導管有端孔和側孔，與組織相容性好，可長期留置心包腔內(nèi)分次抽液［5］，減少反復進行心包穿刺的風險及并發(fā)癥的發(fā)生。③通過中心靜脈導管可反復往心包腔內(nèi)沖洗、注藥，提高療效。④超聲波對人體無危害，且操作簡便、安全，可將儀器推至病房進行床邊操作。

本組超聲定位下心包穿刺置管的26例心包積液病例，在徹底抽液治療后，患者呼吸困難、心包壓塞癥狀緩解。穿刺前病因診斷不明，經(jīng)穿刺抽液送實驗室檢查后明確其病因，達到診斷目的，且結核性及細菌性心包積液患者在每次抽液后注入相應治療藥品，亦達到治療目的。

可見，超聲定位下心包穿刺置管術在治療心包積液中既具有低風險性，又達到緩解癥狀、明確病因及提高療效的目的，是一項安全、簡便、有效的治療方法，具有很高的臨床應用價值，可替代傳統(tǒng)穿刺法［6］。

［1］王一鏜.急診醫(yī)學［M］.2 版.北京:學苑出版社，2002:111.

［2］陳灝珠.內(nèi)科學［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:315-316.

［3］劉坤申，夏岳，葉蔚，等.心包硅膠管引流103例經(jīng)驗總結［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2000，20(10):605-606.

［4］王翔，馮國定，常西高，等.以深靜脈留置導管行心包穿刺心包引流術［J］.臨床薈萃，2003，18(7):395.

［5］黃宏漢，柯東鳳.超聲引導下心包穿刺置管引流治療心包積液的研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2006，6(6):79-80.

［6］周建華，鞠衛(wèi)萍，王連波，等.超聲下Seldinger技術心包穿刺置管引流治療急性心包填塞32例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2004，44(22):45.