影響電擊除顫效果的因素分析

馬承君，馬 哲，馬永才，白巖松，韓圖亞

（通遼市醫院急診科，內蒙古通遼 028000）

心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）是目前公共衛生事業所面臨的重大課題和挑戰，也是急診科最緊急的突發事件。美國每年有30萬～60萬人因SCD而死亡。我國目前尚無大規模的流行病學資料的報道，但發生SCD的人數呈逐年上升趨勢。回顧性資料顯示，80%以上SCD患者最終由惡性室性心律失常所引起。心室顫動（ventricular fibrillation，VF）是惡性室性心律失常的一種臨床類型，也是其他惡性室性心律失常發展的趨勢和結果。惡性室性心律失常復發率較高，每次發作均可能發展為VF，危及患者生命，因此，積極地防治VF是預防SCD的基本策略［1］。而電擊除顫是終止VF最有效措施［2］。針對我院2001年1月至2010年1月收治的206例VF患者的臨床資料進行分析，對影響VF成功率的因素進行探討，以期提高VF患者電擊除顫效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2001年1月至2010年1月我急救中心接診VF患者206例，其中男117例，女89例，年齡37～82歲。電擊除顫成功149例（為電擊除顫成功組），其中男85例，女64例，年齡37～75歲。電擊除顫失敗57例（為電擊除顫失敗組），其中男32例，女23例，年齡42～82歲。電擊除顫失敗的原因有SCD、電解質紊亂、急性中毒、溺水、電擊、急性呼吸衰竭、創（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）處理及后續綜合治療后，患者意識恢復，有確定指令運動，生命體征平穩，未遺留嚴重腦功能障礙。電擊除顫以VF終止不發作為有效。患者出院后堅持每2～4周隨訪一次，常規復查心電圖。

1.3 VF搶救方法 ①電除顫:VF振幅0.1 mV以上即進行雙相波電擊除顫，除顫能量為200 J［5］。VF波形采集以電擊除顫前瞬間10 s監測記錄為準，可以分辨的VF波形即認定為最小振幅0.1 mV，搶救結束后分析。10 s內取VF波形中被認定的最大振幅（正負相波絕對值之和）分布范圍超過半數以上為研究的對象。失敗立即施行CPR及給予腎上腺素，達到除顫閾值再次電擊除顫，分析振幅和頻率對電擊除顫成功率的影響。②胺碘酮應用:靜脈推注胺碘酮首劑 3.0～5.0 mg/kg加生理鹽水稀釋后10 min內注入，隨后以 1.0～1.5 mg/min 靜脈泵入維持，若心律失常控制不滿意，可每隔30 min再靜脈推注75～150 mg追加負荷量。③腎上腺素應用:所有患者發病后都得到及時CPR及電復律除顫，迅速建立靜脈通路并即刻靜脈推注鹽酸腎上腺素1 mg，繼之根據病情每3～5分鐘重復靜脈推注鹽酸腎上腺素1 mg。

1.4 觀察指標 比較電擊除顫成功組與失敗組年齡、VF持續時間、VF振幅、VF頻率、除顫次數、胺碘酮用量、腎上腺素用量。

1.5 統計學方法 應用SPSS 11.5軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組之間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

206 例中149例在一定時間內恢復心搏，竇性心律或電擊除顫前心律，恢復時間3～40 min，149例患者中109例恢復呼吸，自主呼吸恢復時間40 min至48 h。109例心肺復蘇成功患者中55例患者恢復意識，恢復時間為1～72 h。VF電擊除顫成功組與失敗組在年齡、除顫次數上比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在VF振幅、VF頻率、VF持續時間、胺碘酮、腎上腺素用量方面比較差異有統計學意義（P＜0.05）。VF持續時間5 min內，VF波形的頻率與振幅已達到除顫閾值才有良好除顫反應，24 h內靜脈推注胺碘酮在1000～1500 mg為較合適的劑量，將腎上腺素作為首選心肺復蘇搶救藥物（表1）。

表1 兩組VF患者電擊除顫相關因素的比較（±s）

表1 兩組VF患者電擊除顫相關因素的比較（±s）

組別 例數 年齡（歲） VF持續時間（min）VF振幅（mV）VF頻率（Hz）除顫次數（次）胺碘酮用量（mg）腎上腺素用量（mg）VF電擊除顫成功組 149 51.65 ±19.74 3.89 ±1.81 0.4 ±0.2 6.79 ±2.262.41 ±1.90 1148 ±189 14.26 ±9.76 VF電擊除顫失敗組 57 49.69 ± 21.21 6.38 ±2.87 0.2 ±0.1 4.86 ±1.89 1.83 ± 0.79 586 ±273 6.78 ± 6.14 t 0.6085 7.4239 7.2053 5.7208 2.2294 16.7560 5.3880 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 根據VF波形正確把握電擊除顫時機，提高電擊除顫效果 目前專家們已對在心跳驟停后及早除顫的重要性達成共識［6］。當院外心跳驟停事件被目擊或者發生院內心跳驟停事件時，假如在現場可以立刻獲得自動體外除顫或者人工除顫器的話，急救人員應當立刻進行CPR和盡早使用除顫器;當院外心跳驟停事件發生時未被目擊，尤其是快速反應時間超過5 min者，推薦先給予CPR然后再給予電擊除顫。但在臨床工作中，如何界定心跳驟停的早期和晚期比較困難，而且統一用某個時間點來界定優先除顫還是CPR的先后次序難以反映個體的差異性。通過對VF波形的研究給選擇除顫的時機提供了新的思路。一項研究表明，心電圖波形與心肌的血流具有明顯的相關性［7～10］，這樣就可以根據VF波形分析決定優先除顫、還是先行CPR后再除顫。因此，除顫不再是僅依據心跳驟停事件發生時間或者急救人員的個體經驗簡單估計。如果當前VF波形的頻率與振幅已達到除顫閾值，電擊除顫很有可能終止當前的VF，那么就應立即給予除顫。相反，如果當前電擊除顫終止VF的可能性低，那么立刻進行CPR，保證胸外按壓連續性，改善冠狀動脈灌注，再準備電擊除顫。這是提高復蘇成功率的最優先考慮措施。本研究結果推薦VF頻率是（6.79±2.26）Hz時，振幅＞0.3 mV，電擊除顫成功率可高于80%。

3.2 胺碘酮應用 胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥，能延長動作電位時程及有效不應期，還具有鈣拮抗、膜穩定及交感神經阻滯作用，可擴張冠狀動脈，降低心肌耗氧量，能夠有效的治療無脈搏室速及室顫。當心臟驟停時，經常規心肺復蘇，電除顫，應用腎上腺素后室顫或室速仍然存在，應考慮給予抗心律失常藥物，首選胺碘酮［11］。已有臨床試驗結果表明，靜脈推注胺碘酮24 h在1000～1500 mg為較合適的初始劑量，以后漸減。對頑固性VF的治療安全有效。用藥強調個體化，用藥過程中應注意監測心率、心律及血壓變化［12］。長期應用胺碘酮的主要不良反應為甲狀腺功能改變，應定期檢查甲狀腺功能。

3.3 腎上腺素應用 腎上腺素是經典的CPR搶救藥物，在兩次國際心肺復蘇指南中都將其作為首選急救藥品［13］。一項研究證實，縮血管藥物的升壓，增加外周阻力，提高冠狀動脈灌注壓的作用才是CPR時提高成功率的關鍵［14］。具有縮血管升壓作用的藥物，尤其能夠縮血管而又不影響大腦、心臟血供的藥物應是CPR的最佳選擇用藥。目前，因沒有理想替代藥物而將腎上腺素作為首選。

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