磁性附著體和球帽附著體在下頜覆蓋全口義齒修復中的臨床對比研究

姚 希 謝 雷 李昀生 胡冬梅 戴永雨

覆蓋義齒與傳統義齒的根本區別在于義齒基托下方除覆蓋有黏膜外，還保留有覆蓋基牙，有效減緩了剩余牙槽嵴的吸收[1]。利用口內余留的殘冠殘根進行覆蓋義齒修復對老年人而言意義重大，保留牙根減少了牙槽骨的喪失，最大限度地保留了牙槽骨的高度及厚度，極有利于口內咀嚼過程中義齒的穩定和咀嚼效率的提高。精密附著體的臨床應用有效地解決了下頜全口義齒的固位與穩定性等問題，減少了義齒使用過程中牙槽骨的進一步吸收。球帽附著體和磁性附著體是下頜全口義齒中常用的兩種精密附著體，球帽附著體適用于牙周組織健康條件較好且冠根比例較高的余留牙，其優點是結構簡單，體積小，允許義齒下沉和向各個方向轉動，使應力在牙槽嵴分布更為均勻，且價格較低，缺點是對基牙冠根比例要求較高，義齒使用時對基牙產生一定的側向扭轉力，不利于基牙牙周組織健康；磁性附著體適應范圍較廣，其優點是美觀、摘戴方便，對基牙牙周健康水平及冠根比例要求較低，且基牙所受側向力和扭轉力較小，有利于牙周組織健康，缺點是可以提供垂直方向的固位力但不能抵抗側向頜力，且制作工藝較復雜，價格較高。本研究對45例應用磁性附著體和球帽附著體的下頜覆蓋全口義齒修復患者及使用傳統卡環固位的下頜可摘局部義齒修復患者進行3年的隨訪觀察，目的在于探討精密附著體在下頜全口義齒修復中保護牙周組織健康和提高義齒咀嚼效率方面的優越性，觀察結果分析提示老年人下頜覆蓋全口義齒修復臨床療效優于傳統可摘局部義齒修復，精密附著體的應用最大程度地保留了牙周病患者的余留牙，進一步預防牙槽骨吸收，提高義齒的咀嚼效率和患者滿意度。

1.材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年5月至2010年5月于衛生部北京醫院及煤炭總醫院口腔科就診的牙列缺損患者45例，其中男25例，女20例，年齡61-78歲，平均68歲。入選標準：上頜為無牙頜，下頜僅余留雙側雙尖牙或殘根，上頜為傳統全口義齒修復，下頜為覆蓋全口義齒修復和傳統卡環固位的可摘局部義齒修復，同一病例選擇同一類型附著體修復。其中磁性附著體病例15例，下頜30顆基牙安置磁性附著體30附(組A)；球帽附著體病例15例，下頜30顆基牙安置球帽式附著體30附(組B)；傳統可摘局部義齒修復病例15例，下頜30顆基牙采用傳統卡環固位方式修復(對照組)。基牙選擇：牙周袋≤3mm(包括牙周治療后)，牙根長度≥8mm；松動度≤Ⅰ度，牙槽骨吸收不超過根長的1/3；缺牙區齦距離≥4mm的垂直高度[2]；采用卡環固位的基牙牙體基本完整，全部基牙均經過系統根管治療，X光片檢查顯示根管充填嚴密，根管治療完善。由于經濟原因和患者全身狀況等原因，45例患者均自愿選擇覆蓋義齒修復和傳統可摘局部義齒修復方式而放棄種植修復方式。根據中華人民共和國國務院頒發的《醫療機構管理條例》，在實驗前將實驗方案和風險告知對方，并簽署知情同意書[3]。

1.2 材料 磁性附著體：Magfit EX600(愛知制鋼株式會社，日本)；球帽式附著體：SD球帽式附著體(德國塞福公司，德國)；硅橡膠印模：Speedex“速得”(康特威爾登特齒科貿易有限公司,北京,中國);粘結劑：3M玻璃離子粘接劑(日本)；常規修復材料。賀利氏古莎三層色牙(賀利氏古莎齒科有限公司，上海，中國)。

1.3 方法

1.3.1 義齒制作 按照常規方法制作磁性附著體覆蓋義齒、球帽附著體覆蓋義齒、傳統卡環固位可摘局部義齒和上頜全口義齒。

1.3.2 臨床檢查 在修復兩年后進行臨床檢查和滿意度調查，牙周健康檢查采用L?e-Silness法和衛生部制訂的臨床檢查標準(2000年)。[4]滿意度調查內容包括[5]，美觀性、固定情況、咀嚼功能、舒適性四項內容，各項內容為非常滿意，滿意，不滿意，很不滿意四個等級，滿意度是指非常滿意和滿意占總人數的百分比。

1.3.3 統計學處理 全部數據用SPSS 13.0統計軟件進行分析，滿意度比較結果采用卡方檢驗，牙齦指數、松動度比較結果采用秩和檢驗，牙周袋深度、牙槽骨高度比較結果采用t檢驗。

2.結果

2.1 滿意度調查 采用磁性附著體和球帽附著體的覆蓋義齒修復患者對修復后的美觀性、固定情況、咀嚼功能、舒適性與傳統可摘局部義齒患者相比較滿意度較高,尤其是磁性附著體組滿意度更高,都在90%以上。三組患者滿意度比較統計結果顯示美觀性方面A組與對照組相比有顯著性差異(X2=14.892，P=0.000，P＜0.05)，B 組與對照組相比有顯著性差異(X2=13.871，P=0.000，P＜0.05),提示磁性附著體組和球帽附著體組分別與傳統卡環固位組比較美觀性前者均更好，組A與B組相比無顯著性差異(X2=2.069，P=0.246，P＞0.05)，提示磁性附著體組與球帽附著體組相比在美觀性方面無顯著性差異；固位情況方面A組與對照組相比有顯著性差異(X2=12.273，P=0.000，P＜0.05),提示磁性附著體組比傳統卡環固位組義齒固位性更好，B組與對照組相比無顯著性差異(X2=2.584，P=0.180,P＞0.05),提示球帽附著體組與傳統卡環固位組相比固位情況無顯著性差異，A組與B組相比有顯著性差異(X2=4.320，P=0.040，P＜0.05),提示磁性附著體組與球帽附著體組相比在固位力方面患者滿意度更高；咀嚼功能方面組A與對照組相比有顯著性差異(X2=12.273，P=0.000，P＜0.05),提示磁性附著體組比傳統卡環固位組義齒咀嚼效能更高，B組與對照組相比無顯著性差異(X2=3.590，P=0.103，P＞0.05)，A組與B組相比無顯著性差異(X2=3.268，P=0.073，P＞0.05)，提示傳統卡環固位組和磁性附著體組分別與球帽附著體組相比咀嚼功能無顯著性差異；舒適性方面A組與對照組相比有顯著性差異(X2=21.818,P=0.000，P＜0.05),B組與對照組相比有顯著性差異(X2=8.864，P=0.006，P＜0.05),提示磁性附著體組和球帽附著體組分別與傳統卡環固位組相比前者舒適性均更高，A組與B組相比有顯著性差異(X2=5.455，P=0.026，P＜0.05)，提示磁性附著體組與球帽附著體組相比舒適性更高(表1)。

表1 三組患者義齒修復三年后滿意度比較

2.2 牙周健康情況

2.2.1 牙齦指數、松動度變化 牙齦指數臨床檢測結果統計學分析表明，磁性附著體修復組(A組)牙齦健康狀況高于球帽附著體組(B組)(P=0.006，P＜0.05),有顯著性差異;磁性附著體修復組(A組)和球帽附著體組(B組)牙齦健康狀況均高于對照組(P=0.000, P＜ 0.05;P=0.000,P＜0.05),結果具有顯著性差異。基牙松動度臨床檢測結果統計學分析表明，A組基牙松動程度低于組B(P=0.000，P＜0.05)，有顯著性差異；磁性附著體修復組(A組)和球帽附著體組(B組)基牙松動程度均低于對照組(P=0.000，P＜ 0.05；P=0.000,P＜ 0.05),結果具有顯著性差異(表2)。

表2 三組患者義齒修復三年后牙齦指數、松動度比較

2.2.2 牙周袋深度、牙槽骨高度變化 三組患者修復三年后牙周袋深度臨床檢測結果統計學分析表明，磁性附著體修復組(組A)與球帽附著體組(組B)牙周袋深度均略有增加，但兩組的牙周袋深度增加量無顯著性差異(P=0.126，P＞0.05);磁性附著體修復組(A組)與對照組相比，對照組牙周袋深度增加較明顯，組間比較有顯著性差異(P=0.007，P＜0.05);球帽附著體組(B組)與對照組相比，對照組牙周袋深度增加較明顯，組間比較有顯著性差異(P=0.040，P＜0.05)。牙槽骨高度X線臨床測量結果統計學分析表明，A組牙槽骨高度高于B組(P=0.000，P＜0.05)，結果有顯著性差異；A組與對照組相比前者牙槽骨高度高于后者，(P=0.000，P＜0.05)，結果有顯著性差異；B組與對照組相比前者牙槽骨高度亦高于后者(P=0.000，P＜0.05)，結果有顯著性差異(表3)。

表3 三組患者修復三年后牙周袋深度、牙槽骨高度比較(%.)

表3 三組患者修復三年后牙周袋深度、牙槽骨高度比較(%.)

A組：磁性附著體組,B組：球帽附著體組 P＜0.05

3.討論

采用覆蓋義齒的方法處理殘根殘冠是可摘活動義齒修復的常用方法。義齒依靠良好的固位發揮其功能。對于老年人全口義齒修復患者，特別是牙槽嵴較為低平者，義齒的固位顯得尤為重要[5]。精密附著體的出現為全口覆蓋義齒的應用提供了有利條件，近年來越來越多的應用于該領域[6-9]。有研究表明，全口覆蓋義齒較傳統全口義齒具有更高的美觀性，提高咀嚼效率并有效防止牙槽骨吸收[6,10,11]。本研究中患者滿意度主觀調查結果顯示在義齒修復后的美觀性、固定情況、咀嚼功能、舒適性方面兩組精密附著體患者滿意度較高,特別是磁性附著體組滿意度更高,都在90%以上，與國內研究結果相一致[12,13]。磁性附著體組和球帽附著體組分別與傳統卡環固位組比較美觀性前者均更好，提示精密附著體修復的全口覆蓋義齒更美觀、更小巧，外觀上沒有頰舌側卡臂暴露，可以增加義齒的美觀效果；而且由于固位裝置均在牙外形內，可以減小義齒基托面積。固位情況調查結果顯示磁性附著體組比其它兩組義齒固位性滿意度都高，提示由于老年人口腔條件的特點，磁性附著體可提高全口覆蓋義齒的固定效果及咀嚼功能。磁性附著體利用其避合磁路可以顯著增加義齒固位力，根據固位體平衡設計的原則，多數牙缺失的可摘局部覆蓋義齒一般應設計2-3個磁性附著體。球帽附著體修復患者中有兩例出現附著體陰性部分脫落現象，有三例出現陰性與陽性部分結合力下降，導致患者主觀感覺固位力下降現象，磁性附著體修復患者則無此現象發生。傳統卡環固位組患者中有四例出現卡環與基牙之間固位力下降，兩例出現卡環這斷現象。常規卡摘局部義齒采用的是卡環固位體，利用卡環與天然牙之間的摩擦力和卡環臂進入倒凹區來達到效果，卡環固位體隨義齒反復摘戴的次數增加，金屬卡環產生疲勞，卡環臂與基牙牙體間形成間隙而使固位力下降。與卡環固位義齒相比，精密附著體義齒采用附著體固位體，通過附著體的陰陽結構的機械嵌合鎖結形成固位力，其固位力比卡環固位體強，并可長期保持較好的固位效果。咀嚼效能調查結果顯示磁性附著體組比傳統卡環固位組義齒咀嚼效能更高，但與球帽附著體組相比結果無顯著性差異，提示精密附著體修復的覆蓋義齒可以提高咀嚼效率。當義齒行使功能時，力的刺激可以通過牙根部牙周膜本體感受器傳入中樞神經，使病人在進食過程中能感受力的方向、大小、以及區別食物的形狀和硬度，使病人咀嚼食物更加有效，從而提高了咀嚼效率。

基牙發生齦炎、牙周炎導致基牙松動喪失是覆蓋義齒修復失敗的主要原因之一。三組患者牙齦指數比較后發現,磁性附著體修復組牙齦健康狀況最好，提示該組患者基牙牙齦較健康，牙周健康狀況較好，傳統卡環固位修復組牙齦健康狀況最差，提示該組患者基牙牙齦探診易出血，牙周健康狀況較差。磁性附著體組采用的Magfit磁性固位體釘帽狀鑄接式銜鐵覆蓋于牙根表面，邊緣密合，釘帽高度拋光，減少菌斑堆積，易于清潔[14]；且銜鐵材料與牙齦組織的生物相容性較好，從而使該組牙齦指數檢測結果較低，結果具有顯著性差異，提示磁性附著體修復組較之球帽附著體修復組和傳統卡環固位組牙齦組織更健康，邊緣性齦炎發病率較低。事實上，三組患者的基牙均有不同程度的牙齦炎癥發生,探診易出血，口腔衛生護理情況良好者則沒有此類情況發生，說明邊緣性齦炎發病與患者個人口腔衛生狀況有一定的關系[14,15]。這是因為義齒戴入后，義齒的基托與基牙之間唾液流動減慢，流量減少，緩沖能力下降，自潔作用減弱，微生物易滯留；銜鐵根帽邊緣與基牙根面邊緣不密貼等都易導致牙齦炎癥發生；對于傳統卡環固位的義齒而言，基牙附近基托周圍滯留食物殘渣等也可以增加牙齦炎癥發生的比率。因此，義齒戴入后，患者應對精密附著體各部件及卡環和基托周圍進行徹底的菌斑清除，指導患者進行口腔清潔，并定期復查，對基牙進行潔治，抑制牙周炎相關細菌的繁殖，增進基牙牙周健康，提高義齒壽命。基牙松動度臨床檢測結果統計學分析表明，磁性附著體修復組和球帽附著體組基牙松動程度均低于對照組，提示傳統卡環固位義齒在對基牙保護方面存在一定的不足。患者每天摘戴義齒時卡環對基牙產生一定的摩擦力，咀嚼食物時卡環對基牙產生一定的扭轉力等都會對基牙牙周組織造成一定的損傷。而磁性附著體的優點在于對基牙冠根比例要求較低[16]，對基牙具有保護作用,帶有磁性附著體的下頜全口義齒在受到側向力時,可沿根面板平面產生少量移動，減少了基牙所受的側向力,而且由于降低了冠根比，有利于基牙的牙周健康。因此，基牙的選擇條件比其他形式的精密附著體要寬松。對于傳統修復預后很差的牙根應用磁性附著體能取得較好的效果[6,10]。球帽附著體適應癥較之磁性附著體窄，基牙冠根比例要求較高，帶有球帽附著體的下頜全口義齒在受到側向力時，不能產生可調節式移動，對基牙產生一定的扭力，不利于基牙牙周組織健康[17]。本研究中采用球帽附著體修復病例X片檢查時發現有10顆基牙出現根周膜增寬影象，采用卡環固位修復病例X片檢查時則發現有21顆基牙出現根周膜增寬影象，提示可能與側向扭力有關，根周膜的增寬在臨床上可能導致基牙松動并最終脫落。

三組患者修復三年后牙周袋深度臨床檢測結果統計學分析表明，磁性附著體修復組與球帽附著體組牙周袋深度均略有增加，但兩組的牙周袋深度增加量無顯著性差異(aP=0.126,aP＞0.05)，提示在下頜總義齒修復過程中，基牙牙周袋的形成原因與附著體的種類關系不大，主要還是與病人自身對口腔衛生的重視程度有關。但對照組牙周袋深度均大于磁性附著體組和球帽附著體組，提示傳統卡環固位的下頜可摘局部義齒的基牙更易產生牙周袋。推測可能是由于卡環固位體義齒反復摘戴，卡環臂與基牙之間產生間隙導致食物嵌塞所致[18]。

牙槽骨高度X線臨床測量結果統計學分析表明，磁性附著體修復組牙槽骨高度高于球帽附著體修復組(bP=0.000，bP＜0.05)，結果具有顯著性差異，提示在下頜總義齒修復過程中，基牙牙槽骨垂直吸收程度與附著體種類之間存在一定關系，磁性附著體修復組對基牙牙槽骨垂直高度的影響比球帽附著體修復組要小，選擇磁性附著體修復的患者具有更好的牙槽骨高度，從而擁有更健康的牙周支持組織和更穩固的基牙。但兩組精密附著體患者牙槽骨高度均高于對照組，提示精密附著體固位方式更有利于牙周組織健康。Saito等[19]在研究卡摘局部義齒受力時認為附著體義齒主要是由基牙提供強大的支持力，缺牙區牙槽嵴的支持作用較弱；而卡環活動義齒基牙提供的支持力量較小，更多的是依賴于牙槽嵴黏膜的支持作用，因此牙槽骨吸收明顯。球帽附著體之間的連接是一種球狀的彈性連接，彈性連接及附著體陰陽部分之間約0.5～1mm間隙，使義齒在行使功能時允許基托有少許垂直向運動以減輕基牙負荷，使合力更好地分散在基牙與牙槽嵴上。而磁性附著體使基牙冠根比例更低，咬頜時基牙牙根受力更加均勻，減少側向力和扭轉力，從而減少牙槽骨吸收，保證基牙牙周組織健康。

總之，下頜可摘局部義齒修復時，三種修復固位方式中磁性附著體表現出最大的優越性。它能提供更好的固位力，更好的保護基牙牙周組織健康，并在一定程度上減少下頜牙槽骨的吸收，使患者對義齒舒適性滿意度更高，在一定程度上延長義齒的使用壽命。但磁性附著體價格較高，在臨床推廣方面具有一定的局限性。使用磁性附著體和球帽附著體進行覆蓋義齒修復，臨床療效優于傳統卡環固位可摘局部義齒。

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