小兒腹部以下手術丙泊酚復合氯胺酮輔助骶管麻醉與常規氯胺酮麻醉比較分析

胡豐登 (浙江永康市第一人民醫院 321300)

氯胺酮復合丙泊酚輔助小兒骶管麻醉，既可減輕丙泊酚誘導期的心血管抑制作用，也可減少氯胺酮誘導期的心血管興奮和蘇醒期的精神癥狀[1]。本文回顧氯胺酮復合丙泊酚輔助小兒骶管麻醉的臨床應用，并與傳統的氯胺酮麻醉進行效果對比，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年1月至2010年1月間在我院進行下腹部及下肢手術的患兒病案98例，其中男57例，女41例；年齡7個月至6歲。手術種類：疝修補術28例(28.6%)，腸套疊復位術14例(14.3%)，闌尾切除術6例(6.1%)，尿道修補術12例(12.2%)，包皮環切術8例(8.2%)，鞘膜翻轉術5例(5.1%)，睪丸下降固定術4例(4.1%)，肛門閉鎖成形術3例(3.1%)，股骨骨折術后取內固定術12例(12.2%)，馬蹄內翻矯形術6例(6.1%)。所有患兒按美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級均為Ⅰ級。根據術中采用麻醉方法的不同分為常規氯胺酮麻醉組(對照組)和丙泊酚復合氯胺酮輔助骶管麻醉組(觀察組)，各49例。

1.2 麻醉方法 術前30min常規肌內注射阿托品0.15mg/kg。入手術室后肌內注射氯胺酮7～9mg/kg基礎麻醉后，開放靜脈通路，并常規面罩供氧2～3L/min。觀察組以丙泊酚2mg/（kg·h）維持麻醉下行骶管麻醉。患兒取右側臥位，先摸清兩側骶骨角，其連線的正中點即為穿刺點。常規消毒后用5ml注射器接7號注射針頭，0.33%羅哌卡因0.8～l.0ml/kg（嬰幼兒），測試平面符合手術要求后開始手術。

1.3 分析指標 觀察圍麻醉期平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SPO2）的變化，以及術中、術后的躁動及嘔吐等不良反應的發生情況。

1.4 結果

1.4.1 平均動脈壓、心率及呼吸變化（表1）由表1可見，術前及肌內注射5min后兩組MAP、HR測定值接近；骶管阻滯后10min、手術切皮、術中及術后對照組MAP、HR測定值均明顯高于觀察組，且處于較高水平；圍麻醉期兩組MAP、HR指標測定值在正常范圍內，各時間點SPO2測定值差別不大。總體上，與對照組比較，觀察組圍麻醉期平均動脈壓、心率及呼吸頻率相對趨于穩定。

1.4.2 術中及術后不良反應 對照組：出現不良反應8例（16.3%），其中哭鬧躁動4例，惡心、嘔吐各2例。觀察組：出現不良反應3例（6.1%），其中哭鬧躁動2例，惡心1例。總體上，觀察組不良反應發生率低于對照組。

2 討論

骶管麻醉用于小兒下腹部手術，具有鎮痛完善、肌松滿意、術后鎮痛時間較長、對循環呼吸干擾小、操作簡單等優點。小兒骶管阻滯鎮痛完善，對應激反應阻斷較好。這是因為小兒末梢血管發育尚不健全，循環功能調節所占比重較少，血管順應性佳，交感神經阻滯對循環功能影響較少。氯胺酮可肌肉給藥、起效快、深度鎮痛，應用于小兒麻醉，其內臟鎮痛效果較差，不能有效抑制術中的牽拉反應，是術中躁動的常見原因[2-5]。氯胺酮復合丙泊酚輔助骶管麻醉，可以有效抑制術中的牽拉反應，且使術區肌肉松弛，有利于術野暴露，便于操作如腸套疊、闌尾炎等開腹手術。在氯胺酮基礎麻醉下行骶管麻醉，能使患兒安靜入睡，解決了患兒不易合作的問題。小兒皮膚薄，皮下組織少，體表標記清楚，骶管穿刺較成人容易成功，但穿刺時動作應輕柔，以免進針過深或穿過骶骨。

表1 兩組平均動脈壓、心率及呼吸監測指標在圍麻醉期變化情況 （s）

表1 兩組平均動脈壓、心率及呼吸監測指標在圍麻醉期變化情況 （s）

組 別 指 標 術 前 肌內注射5min后 骶管阻滯后10min 手術切皮 術 中 術 后觀察組 MAP(mmHg） 94.3±1.8 99.5±2.7 91.7±2.1 90.1±3.8 90.7±4.7 93.4±2.0（n=49）HR(次/分）104.5±2.0 132.4±3.2 103.4±4.4 109.5±3.6 105.5±2.3 103.8±3.1 SPO2（%）98.5±0.6 98.5±0.4 98.6±0.5 98.6±0.6 98.1±0.6 98.3±0.5對照組 MAP(mmHg）94.1±2.0 99.7±4.4 98.4±0.5 98.8±2.5 97.7±2.6 98.4±3.1（n=49）HR(次/分）105.5±2.5 132.5±3.5 132.5±4.4 123.9±3.7 122.7±3.0 110.3±3.4 SPO2(%）98.8±0.7 98.3±0.6 98.3±0.5 98.2±0.7 98.0±0.8 98.2±0.4

本文結果顯示，與傳統的氯胺酮麻醉比較，應用氯胺酮復合丙泊酚輔助骶管麻醉用于小兒腹部以下手術，其圍麻醉期平均動脈壓、心率及呼吸頻率相對趨于穩定，術中及術后不良反應發生率低，考慮可能與所用麻醉藥物有關。

[1]徐忠厚.小兒骶管麻醉復合氯胺酮、丙泊酚臨床效果觀察[J].安徽醫藥，2010，14（3）：343.

[2]沈通桃，錢燕寧.小劑量氯胺酮的臨床應用[J].國外醫學·麻醉學與復蘇分冊，2003，24（6）：343-344.

[3]尤新民，吳韜，金熊元.氯胺酮復合丙泊酚用于乳腺活檢手術的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2002，18（2）：101.

[4]屈文慧，崔建寧，羅成江.氯胺酮復合異丙酚輔助小兒骶麻的臨床體會[J].寧夏醫學雜志，2008，30（2）：181-182.

[5]高亞瓊，馬家駿.骶管阻滯復合氣管內麻醉用于小兒先天性巨結腸手術的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2005，21（5）：328.