影響醫院方式文化的倫理分析——基于某市5所三甲醫院的調查研究*

梁立智，王曉燕，關麗征，宋曉霞，焦 峰

(首都醫科大學衛生管理與教育學院/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069)

方式文化表現為行為的過程和結果:精神文化決定著方式文化。在醫療服務中，醫務人員的道德意識、倫理觀念和判斷是影響其服務態度和行為的重要倫理因素，直接關系到醫療服務方式的選擇和服務效果，以及患者的就醫感受和滿意度。

1 醫患之間不信任裂隙的根源與傷害

醫患信任關系主要指醫患雙方在診療過程中基于共同的診療目的(挽救患方的生命、恢復其健康)而表現出的誠信和認同，［1］是臨床診療道德的核心，也是醫患關系和諧發展的基石。

首先，醫方如何看待醫患關系本質，在某種程度上影響著他們如何對待患者、如何提供醫療服務;同時，患方如何看待醫患關系本質，也在一定程度上影響著他們對醫務人員服務效果的評價。本次問卷調查顯示，僅有7.6%的醫方選擇“信托關系”，認為患方信任且依托醫方;近半數醫方選擇“診療關系”，認為醫患之間就是醫方診治疾病、患方看病的關系，雙方目的一致，即抗擊疾病，持有這種認識論的醫務人員尚能基于醫學目的為患者服務;還有17.4%的醫方選擇“消費關系”;16.2%選擇“利益對立關系”，認為醫患之間是醫方獲取經濟利益、患方支付醫療服務費用的關系，雙方各取所需、各謀其利。持有這種認識論的醫務人員有可能基于謀取個人經濟利益的動機為患者提供診療服務，一旦醫療服務中摻雜經濟動機，患者就有可能受到經濟傷害，而這一點是在人們抱怨“看病貴”的社會輿論下患者格外關注的問題。如果說“診療關系”是一種中立的醫患關系，那么“消費關系”和“利益對立關系”顯然是一種消極的、不利于醫患信任的關系，而近1/3的醫方和近1/4的患方選擇這種醫患關系，這表明醫患之間已有不信任的認知。醫患關系本質上的不信任認知也會導致醫療服務時的不信任問題。問卷調查顯示，76.7%的醫務人員認為“向患方解釋疾病信息時，患方不信任醫務人員”;有16.1%的患方認為他們不信任醫務人員對其疾病信息的解釋。這說明醫患之間存在一定程度的不信任。

實際上，造成醫患不信任的原因是多方面的。單從醫患之間的人際交往的人格信任上看，城市醫院里醫患之間的不信任應是一種社會地緣變遷的必然結果。因為城市醫院的醫患關系不同于經驗醫學時期或鄉土社會的相互依賴、穩定、信任醫患關系，［2］前者是一種處于陌生人關系下的醫患關系;后者則是一種處于熟人關系中的醫患關系。所以，當患者去某醫院就醫時，是患者同一個機構(醫院)的關系，他們在醫院里會受到多位醫務人員的檢查。因此，醫務人員和患者之間因根本的陌生關系而無法形成人品或人格的信任關系。除此之外，還有其他宏觀或中觀因素，如政府投入的減少，市場經濟驅使醫療服務市場化，誘使醫院產生逐利傾向;醫療保障制度的不完善，使人們在抱怨“看病貴”的同時，也將醫院視為商業性的醫療機構;醫療體系和制度的不健全對醫療服務質量和效果產生消極影響，使人們在抱怨“看病難”的同時也對醫院和醫務人員的服務能力不滿;個別媒體的失實報道與傳播，［3］特別是對醫患糾紛的放大效應，在損毀醫院和醫務人員形象的同時也使人們更是難以相信醫療機構。由此可見，醫患之間不信任裂隙的產生已是難以避免。

具體在常規的醫療服務中，特別是當醫務人員向患者解釋醫療信息時，如果認為患方不信任他們的解釋，他們在解釋疾病信息時可供選擇的結局似乎就只有兩種進路:一是從患者的立場出發，竭盡全力解釋，扭轉患者不信任的觀念。這需要醫務人員付出更多的時間和精力，但最終可能贏得患者對醫療服務甚至醫務人員人品的信任;二是從醫務人員的立場出發，盡自己的本分、按照職責要求，中規中矩地解釋，即使患者不信任，也問心無愧。兩種進路中醫務人員都已盡到了解釋說明的義務，合法合理，可能都不會引發醫患糾紛，至于“患者是否信任”則是醫務人員無法控制的事情。上述推論在一定程度上可能是合情合理的，似乎可以進一步推出醫務人員并不在意患者是否信任他們。但是在訪談中，大多數醫務人員則表示他們在工作中自我價值實現的來源是“患者的信任”，且排在第一位(見表1)。這說明醫務人員是渴望和追求患者信任的，是以患者的感受和評價作為他們自我價值衡量的標準。所以，可以推論得出，大多數醫務人員會努力贏得患者的信任，只是少數醫務人員無法與患者建立信任關系，但是這種少數不信任的裂隙卻可能在社會輿論中被放大為群體不信任效應。

表1 工作中自我價值實現的來源情況

理想上的信任與現實中的不信任差距總是存在的，如果我們放任個別醫患不信任的裂隙延伸，就會導致醫療群體與社會群體之間的不信任。醫患雙方不信任、相互防范，在理論上會導致兩種情況:一是不信任使醫患關系附帶律法主義/條文主義的性質，即醫生將自己限于協議的文字，不期望成為病人福利的維護者、咨詢者和保護者;二是不信任導致倫理學最低綱領主義，如在需要做手術時，因為可能有風險，怕患者告狀惹麻煩，就不做了。［4］在臨床實踐中已經出現醫患不信任的惡果:醫務人員無法真心實意地為患者服務，而是采取自保性醫療，處處小心、遷就患者，盲目依靠檢查、不敢涉險創新，不求有功，但求無過，以減少醫療糾紛;同時，患者也不能舒心地接受醫務人員的診療方案，處處監督醫務人員，擔心醫生大處方、過度檢查，更有甚者就診時隨時記錄，攜帶錄音筆、小型攝像機，以保留證據、防范可能發生的醫療差錯或過失?？梢?，醫患因相互防范而偏離了診療的根本目的，加劇了醫患關系的緊張。

2 醫務人員的專業精神面臨沖擊

醫學專業精神是對醫務人員診療服務的一種專業要求，要求醫務人員具備醫學科學精神和人文精神。［5］如世界醫學會《赫爾辛基宣言》中提出的“增進和保護人民健康是醫生的責任。醫生應奉獻其知識和良知以實現這一使命。”又如中國古代醫訓與醫德，“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求”;“勿重利，當存仁義”;“欲救人而學醫則可，欲謀利則不可”等等。這些都體現了醫學專業精神的利他主義承諾、仁愛、同情、誠信、把病人的利益置于首位的道德要求。然而，在臨床實踐中，醫務人員的專業精神面臨著各種沖擊。

在訪談中，所有被訪醫務人員均表示工作量大、強度大、責任重;對此，多數住院的患方也表示認同，他們的描述是:醫務人員很忙，有時感覺他們都沒有時間午休、吃午飯。在問卷調查中，62.5%的臨床醫生和64.5%的護士表示在工作中感覺身心俱疲。這也表明一線醫務人員認為自己的工作很辛苦，同時也對他們的專業精神提出挑戰，即他們能否在承受辛苦的同時保持良好情緒和精神為患者提供最佳的服務。

在訪談時，部分醫務人員也提出自己的付出與回報不成比例，付出遠遠大于回報。問卷調查顯示，醫務人員對單位福利待遇滿意度偏低，41.7%評價“一般”，37.4%“不太滿意”或“很不滿意”，這表明部分醫務人員對自己的物質回報不滿意。另外，在精神層面，大多數醫務人員的工作成就感并不高，問卷調查顯示65.4%認為成就感“一般”，僅20.9%傾向于“較高”或“很高”;其中，承擔繁瑣、辛苦護理工作的護士的工作成就感明顯低于臨床醫生，72.0%的護士認為“一般”，僅7.5%認為“較大”(66.3%的臨床醫生認為“一般”，22.3%認為“較大”)。同時調研發現，部分醫務人員認為不能從患者那里得到應有的信任與理解。當醫務人員感到身心的付出與物質和精神回報不相稱時，他們已然在對自己的工作進行利弊權衡，希望獲得至少相當的回報，這與醫學專業精神所要求的克己利人的利他精神有一定沖突。如果醫務人員帶著這種付出與回報不公平的心理為患者提供醫療服務，很有可能影響他們為患者服務的關懷心和責任心等道德情感。

醫患關系緊張、工作的負荷、終身考核的學習壓力、醫院的科研要求等等使醫務人員備感工作的壓力。［6］與此同時，身處社會中的醫務人員也可能將自己的工作回報與其他職業相比較，在追求物質化、一切向“錢”看的價值觀的沖擊下，部分醫務人員難免將工作的目標退化為謀生的手段，這些都在一定程度上削弱了醫務人員的工作熱忱，侵蝕著他們的專業精神。

3 醫療高風險中的患方因素加劇自保性醫療行為

為什么在問卷調查中“醫療風險高”排在醫務人員工作壓力來源的第一位(見表2)?這似乎表明醫務人員無法完全依靠自保性醫療行為避免醫療高風險。

首先，就醫學科學本身而言，由于人體奧秘的無限性和個體差異性，醫學知識和技術的有限性，所以醫療高風險是客觀必然的;其次，從醫方因素看，由于醫療管理制度的不健全、醫療器械和設備故障以及醫務人員過失等主觀因素也會產生醫療高風險。［7］這些醫療高風險是醫務人員群體所必須面對的，如果他們在認知上不能理解或接受，就很有可能產生壓力。

實際上，常常令醫務人員感到壓力的醫療高風險主要源于患方因素與醫學科學和醫方因素的疊加，它們是不可控制或預測的。對于一切生命體包括人在內而言，死亡是不可避免的，但是人們總是希望盡可能地延長生命。如訪談中絕大多數患者表示就醫的目的是診斷正確、治好病;患者對醫生素質的第一位期望是醫術高超(見表3)。雖然醫務人員能夠理解患者對治療效果高期望的主觀訴求，這與其診療目標也一致，但是面對治療的有效性滯后于診斷的正確性的科學事實、治療效果與患者的期望值不符時，他們還是會有壓力。加之，患者不完全信任醫務人員，對療效不佳的不理解甚至不接受，他們可能主觀地將治療無效的責任完全歸咎于醫務人員醫技的無能。正如在問卷調查中，對于“醫院沒有治愈病人，病人在醫院期間的狀況變嚴重，但醫院在整個醫療過程中沒有過錯”的現象，50.3%的患者認為“醫院應該承擔責任”。由于醫院多采取首診負責制，所以患者對醫院的歸責等同于對主管醫務人員的歸責。極少數患者家屬還可能人為地制造醫療糾紛甚至醫鬧事件。這些觸目驚心的案例也令醫務人員倍感壓力。

醫務人員在提供診療服務如做醫學決策和解釋診療信息時，首先考慮的是自己的人身安全以及不被患方告上法庭。因此，有學者提出在面臨醫療風險時，醫務人員出于自我保護的動機和目的，以自感合理合法、加大保險系數的手段來選擇、實施往往會帶來多重后果的醫學決策及行動，這種行為被稱為自保性醫療。［8］這表明，當不同的診療方案產生不同的利弊時，雖然醫務人員應本著有利于患者健康利益的原則價值中立、不偏不倚地向患者解釋診療信息，但是由于醫務人員不信任患者，擔心因療效與患方期望不符而給自己帶來的傷害，所以他們在解釋診療信息時會盡量降低個人風險，采取自我保護的策略。例如對于有必要但要承擔很大風險的診治，能不做就不做，這可能使那些有一線希望治愈的患者錯失良機;絕不輕易運用醫療干涉權，即使是在必要的、合理的情況下，也可能單純服從患者的自主權而違背醫學科學原則;有關診治的大事小情，即使無須患方書面知情同意的情況下，也要求患方簽字，這可能加重患方對疾病的擔憂與焦慮;除非必要解釋說明，否則就不主動與患方溝通，以防言多必失，這會使患方產生醫務人員沒有關懷心和責任心的錯覺。

表2 工作壓力的主要來源(多選題)

表3 希望就醫時遇到的醫生所具備的特質

4 患者自主性增強對醫療服務的要求

自主性是一個人按照他/她自己的價值和計劃決定他/她的行動方針的一種理性能力。［9］患者的自主性即是患者按照自己的價值判斷自由地自我管理的一種理性的本質和能力，臨床中表現為患者主動參與診療方案的協商與選擇、患者主動提出診療需求。

信息時代的來臨使得醫學知識已在公眾中逐漸地普及，公眾可以很容易通過互聯網、新聞媒體與社會輿論獲得有關醫學方面的知識，這為患者更主動地參與到自身的診療活動中提供了一定的資本。如問卷調查顯示，75.8%的患方都能夠仔細閱讀知情同意書或檢查單的內容(“很仔細”占44.2%、“比較仔細”占 31.6%)，且患方對于知情同意書或檢查通知單的重視程度與他們學歷水平差異的關系不大;另外，近2/3的患方表示“除了醫生主動告訴的醫療信息，會很主動或比較主動地詢問醫生其他的醫療信息”?；挤皆儐栣t療信息的主動性增強應是一種積極的表現，但同時也對醫務人員解釋醫療信息的耐心與能力提出挑戰。

然而，從知情同意的角度看，患者的自主性增強僅表現在上述獲取醫療信息的“知情”方面，在診療方案選擇的“同意”方面，患者的自主性則明顯削弱。如問卷調查所示，患方中82.7%的人會選擇在診療方案的選擇上應“醫患商量，但最終由醫生決定”。這主要是由于患方的醫學知識有限，在面臨重要的醫療抉擇時，他們必須依賴醫務人員，而不敢或不能自主選擇。相似的問題，當患者選擇的診療方案違背醫學原則時，醫方中66.7%的人選擇“盡量勸說患者但最終堅持科學原則”;27.8%的人選擇“盡量勸說患者，但最終依然聽任患者的決定”。這也表現出醫務人員在尊重患者自主性與堅持醫學科學原則方面的一種道德抉擇，多數醫務人員選擇堅持醫學科學原則，這與絕大多數患者愿意聽從醫生決定的道德抉擇一致，但也有部分醫務人員出于自我保護和避免醫患矛盾的目的而選擇聽任患者的自主性。

在醫療實踐中，醫務人員具有獨立的診治權，但是他們在行使該權力的時候必須符合兩個條件:一是符合醫學科學，二是符合醫學道德法規。［10］也就是說，除急診搶救等特殊情況外，上述兩條是醫務人員在一般診療過程中享有獨立診治權的前提及所遵循的科學與道德尺度。與此同時，雖然患者對自己的疾病享有自主決定權，但是面對那些健康利益難以確定、風險難以預測的診療方案時，由于患者醫學知識能力的局限，無法實現完全的“自主”，甚至根本不敢自己“做主”。這說明患者自主權的實現不是絕對的，而是相對的、有條件的。醫學領域中，由于醫務人員獨立診治權與患者自主決定權重疊在疾病上，對于疾病的處置包含了如何理解患者所追求的健康目標、良好生活和良好行為的不同觀點，因此，醫療抉擇標準應是一個具有醫學知識專業性的道德標準，即以技術為橋梁、以價值評判為依托。如果醫務人員與患者不正視這個醫療抉擇的標準，而是一味地強調各自的權利，那么醫患之間產生診療抉擇矛盾或沖突也是難免的。由于“醫者與患者之間常常是道德異鄉人，他們持有不同的道德前提或基礎。”［11］所以，患者的價值判斷與醫務人員的不同或不一致應是一種必然。但是，現在卻出現了醫務人員為了自保而向患者的自主性妥協以求相安無事的現象。

此外，在價值觀念多元化的社會發展趨勢下，患者自主性增強還表現在他們自主提出的需求也呈現多樣化，這也在一定程度上挑戰著醫務人員的服務能力和道德素養。然而，問卷調查表明“患方要求過高”是醫務人員主要壓力來源的第二位因素(見表2)。在定向訪談中，醫方對于“患者要求”的解釋依次為獲得醫治方案信息、病情解釋說明和預后說明、藥品信息和醫藥費用等，其他要求有言語安撫或精神鼓勵、主管醫生信息和健康教育信息、患者權利和義務的說明、對就醫環境的要求、了解就醫廣告的信息等。所列舉的患者要求包括獲得有關診斷、治療、康復和保健的一切醫療信息，獲得醫方的心理－精神支持，以及了解患者權利等。這些要求的提出是現代社會越來越重視患者話語權與需求的體現，是現代生物－心理－社會醫學模式發展的必然結果，是現代醫院以患者為本的醫療服務理念的表現。但同時，患者需求的多樣化也會增加醫務人員的工作負擔，對醫務人員的交流溝通能力、應對多變問題的能力以及滿足患者多元需求的能力提出新的要求。這些，都應引起相關部門的重視。

［1］梁立智.醫患信任關系與醫德自律和他律［J］.醫院院長論壇，2007，(1):53 －55.

［2］張旭平，呂兆豐，王曉燕，等.村落文化境遇中的鄉村醫生——北京市H區村落實地觀察個案研究［J］.中國醫學倫理學，2010，23(3):60 －61.

［3］高健，李恩昌，王曉燕，等.醫患關系現狀的媒體因素及對策研究［J］.中國醫學倫理學，2009，22(4):18－19.

［4］邱仁宗.醫學專業精神和利益沖突［C］∥第六屆中國名醫論壇論文集，北京:2006.

［5］Royal College of Physicians.Doctors in society:medical professionalism in a changing world［C］∥Report of a Working Party of the Royal College of Physicians of London，2005.

［6］魯楊，王曉燕，梁立智，等.醫務人員和患者眼中的醫患關系［J］.中國醫學倫理學，2009，22(3):56 －61.

［7］陳紹福.現代醫院管理叢書——醫院質量管理［M］.北京:中國人民大學出版社，2007:172－174.

［8］孫福川.自我保護性醫療的倫理掃描——論患方知情同意與醫方規避風險［J］.醫學與哲學，2003，24(1):5－7，10.

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［10］邱仁宗，卓小勤，馮建妹.病人的權利［M］.北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1996:43.

［11］［美］恩格爾哈特.生命倫理學基礎［M］.范瑞平，譯.長沙:湖南科技出版社，1996:2.