不同療程糖皮質激素治療亞急性甲狀腺炎臨床療效分析

李有佳 徐小彭 杜燕芳 (廣東佛山市高明區人民醫院 528500)

亞急性甲狀腺炎（以下簡稱亞甲炎）是臨床上較常見的甲狀腺疾病，患病率為1%～5%，且發病呈現逐年上升趨勢，由于其病程的不同階段，患者臨床表現和各項輔助檢查結果各不相同，因此易造成誤診、誤治[1]。糖皮質激素是臨床上治療重癥亞甲炎的主要方法，但激素的療程以及激素的停藥指征目前臨床上存在爭議，停藥過早會引起疾病反復、復發；激素療程過長會產生不必要的不良反應。本文通過臨床對照研究探討不同停藥指標對臨床療效、疾病復發以及不良反應的影響。報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2006年6月至2010年12月臨床診斷為亞甲炎患者98例。臨床診斷標準為：有甲狀腺腫大、疼痛和觸痛，同時伴有全身癥狀；發病前可有上呼吸道感染史或伴有發熱；實驗室檢查可有白細胞總數及中性粒細胞輕度升高，血沉明顯增快，C反應蛋白升高，血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）升高而甲狀腺攝131I率降低，呈分離現象，甲狀腺99mTc掃描示不顯影或稀疏。對于臨床表現癥狀不典型、診斷困難者，行甲狀腺穿刺活檢以明確診斷。

1.2 分組 98例患者分為三組，分別以不同的標準判定停用激素時機。臨床組，以臨床癥狀消失、血沉降至正常及甲狀腺功能恢復正常作為糖皮質激素的停藥標準，35例；超聲組，以治療隨訪期間超聲圖像提示無炎癥存在作為激素停藥標準，35例；病理組，在患者同意的情況下行穿刺活檢，以病理改變提示無炎癥反應作為激素停藥標準，28例。患者治療前一般臨床資料大體一致。

1.3 治療方法 98例患者均給予潑尼松（強的松）片，日劑量30mg，分次口服，如果頸痛、發熱明顯，短期加服吲哚美辛（消炎痛）或雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林），并輔以普萘洛爾改善高代謝癥狀。對于不同分組采用不同的標準來改變激素應用劑量及療程。臨床組：甲狀腺部位疼痛緩解，腫塊縮小，血沉、甲狀腺激素水平下降即開始減量，每周遞減1/4量至每天5mg一次維持。當復查甲狀腺疼痛完全消失、血沉及甲狀腺功能正常給予停藥。超聲組：應用東芝-350A彩超儀型和PHILIPS銳影加強型彩超儀高頻探頭常規掃查，根據病情隨訪第1個月時，每1～2周復查1次，以后每個月1次超聲檢查直至痊愈。當聲像圖表現低回聲病灶明顯縮小，數目和范圍約小于原病灶1/2以上，探頭按壓痛消失，血流信號仍豐富，即開始減量，每周遞減1/4量至每天5mg一次維持，以后聲像圖表示甲狀腺低回聲病灶消失，血流信號正常給予停藥。病理組：激素治療改變方案同臨床組，當復查甲狀腺疼痛完全消失、血沉及甲狀腺功能正常時，甲狀腺穿刺活檢，若病理提示炎癥反應消失則停藥；提示炎癥仍存在，則繼續給予維持劑量1～2個月后停藥。

2 結果

2.1 激素不良反應 三組患者應用激素治療后不良反應情況接近；均較輕微，未影響治療；未發生感染、骨質疏松等嚴重不良反應。詳見表1。

表1 三組激素治療后不良反應發生情況 [例（%）]

2.2 療效及復發情況 三組患者激素治療后臨床癥狀消失，血沉、甲狀腺功能等各項指標均恢復正常。停藥后各組都有復發情況。6～8周時，臨床組、超聲組復發病例分別為3例(8.6%)、1例(2.8%)，病理組沒有復發。超聲組與病理組均較臨床組復發率低。復發病例繼續給予激素治療，再根據各組停藥標準予以停藥。隨訪16周時，臨床組、超聲組、病理組復發病例分別為5例(14.3%)、2例(5.7%)、1例(2.8%)。超聲組與病理組復發率仍比臨床組低。

3 討論

亞急性甲狀腺炎又稱肉芽腫性甲狀腺炎、急性非化膿性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎等。一般認為，它是一種由病毒引起的疾病[2]，通常發病前具有上呼吸道感染病史。癥狀較輕的患者不需特殊治療，適當休息并多飲水，可服用非甾體類消炎鎮痛藥；全身癥狀重、高熱、甲狀腺腫大、壓痛明顯者，糖皮質激素是最主要的治療方法。臨床上，激素應用劑量、時間及停藥標準均是同臨床癥狀的改變來決定，往往疾病復發率較高，給患者帶來很大痛苦。

亞甲炎的病理特征為濾泡細胞組織變性脫落，并融合成多核巨細胞等，細胞間質發生炎性改變[3]。亞甲炎的病理特征改變往往在臨床上可以通過彩色多普勒超聲反映出來[4]。在疾病早期，由于甲狀腺已經出現病理改變，超聲圖像亦有所改變，如果此時給予患者及時有效的治療，可能會縮短病程，抑制臨床癥狀出現。治療后，患者癥狀、體征消失時，甲狀腺炎癥狀態尚未完全消失，超聲圖像仍有變化，若此時停止激素治療可以導致亞急性甲狀腺炎癥狀復發，這也可能是亞急性甲狀腺炎患者在治療后病情緩解、數月內還可能再次或多次復發的原因之一[5]。基于以上考慮，我們以超聲改變和病理作為激素停藥標準，取得了很好的療效；相比以臨床癥狀消失作為停藥標準的臨床組，其激素用量、不良反應等方面接近；但在疾病復發方面，以臨床癥狀改變、血沉改變及甲狀腺功能恢復為停藥標準的患者復發幾率高于以超聲改變和病理作為激素停藥標準的患者。而甲狀腺穿刺活檢在臨床操作和應用上存在一定的風險和諸多不便。綜上考慮后認為彩色多普勒超聲檢查是一種可靠的無創方法，有操作方便、可重復性和可靠性等優點，能為臨床醫師選擇用藥量及停藥時間提供有價值的信息。

[1]蓋寶東，胡玉榮，鄭澤霖，等.372例亞急性甲狀腺炎臨床分析[J].中國普外基礎與臨床雜志， 2005，12(6): 612-613.

[2]江昌新，譚郁彬，劉巖，等.自身免疫性甲狀腺疾病和亞急性甲狀腺炎樹突細胞與HLA- DR抗原表達觀察[J].中華內分泌代謝雜志，2001，17:344.

[3]張木勛，吳亞群.甲狀腺疾病診斷學[M].北京:中國醫藥科技出版社，2005:25.

[4]何秀軍，韓潔瑩，李健幽.二維及彩色多普勒超聲對亞急性甲狀腺炎的診斷[J].實用醫學影像雜志， 2005，6(1):39-41.

[5]梁新，李泉水，郭國強，等.超聲顯像對亞急性甲狀腺炎的診斷及誤診分析[J].中國超聲醫學雜志，2008，24(3):213-215.