妊娠期肝內膽汁淤積癥對胎兒宮內窘迫的影響

李 敏 戴 潔 翁秀琴 曹華妹 丁香翠 (溫州醫學院附屬第三醫院 325200)

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中晚期特有的并發癥，臨床上表現為皮膚瘙癢和黃疸，以孕婦血清膽汁酸(TBA)水平升高為生化特征，ICP患者易發生胎兒宮內窘迫，孕期羊水胎糞污染，甚至突然胎死宮內，對圍生兒危害極大。劉朝陽等[1]研究表明ICP患者母血及臍血膽汁酸水平明顯升高，且呈正相關。本文通過測定臍血總膽汁酸水平和血液流變學變化來探討ICP對胎兒宮內缺氧的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年7月至2010年7月在我院住院分娩的單胎ICP患者42例，適時選擇剖宮產術終止妊娠。ICP的診斷標準：①妊娠中晚期孕婦出現皮膚瘙癢，伴或不伴有黃疸，排除皮膚病；②母體血清膽汁酸升高，＞16μmol/L(高于我院化驗室的正常值);③排除病毒性肝炎、糖尿病、妊娠期高血壓疾病等；④妊娠終止后癥狀消失，生化指標恢復正常。42例患者中并發肝酶升高6例，妊娠期乙肝表面抗原(HBsAg)陽性4例，平均年齡(29±3)歲，平均孕周(37.0±1.9)周。

1.2 分組 根據胎兒是否缺氧將患者分為ICP缺氧組和ICP無缺氧組。胎兒缺氧的標準：①胎心監護，無負荷試驗(NST)刺激后仍無反應和/或胎心監護出現遲發減速、變異減速、延長減速等。②羊水Ⅱ～Ⅲ度胎糞污染。③新生兒1min Apgar評分<7分。凡有上述一項或一項以上者均列入胎兒缺氧。抽取本院同期住院的妊娠晚期單胎孕婦20例設為正常妊娠組，無妊娠合并癥及并發癥，有剖宮產指征，如臀位、頭盆不稱，瘢痕子宮等(均行擇期剖宮產術)。平均年齡(28±2)歲，平均孕周(38±2)周。

1.3 方法 剖宮產術中胎兒娩出后立即抽取臍靜脈血8ml，用放射免疫法測定總膽汁酸，試劑由浙江伊利康生物技術有限公司提供；用北京普利生儀器有限公司的普利生全自動血流檢測儀(型號LBY-N6COMPACT)，測定全血黏度高切（HS）(150s-1)，低切（LS）(10s-1)，全血還原黏度，血漿比黏度(PV),測定溫度為25℃，離心法測定血細胞比容(HCT)。

1.4 結果

1.4.1 三組孕婦血清膽汁酸結果 ICP缺氧組的臍血TBA范圍為14.6～53.9μmol/L，平均(30.0±8.2)μmol/L；ICP無缺氧組的臍血TBA范圍為6.1～29.7μmol/L，平均(11.8±3.8)μmol/L；正常妊娠組的臍血TBA范圍為4.0～4.8μmol/L，平均(4.2±0.3)μmol/L。三組之間兩兩比較，差異均有統計學意義(t分別為9.50、8.90、14.07，P<0.01)。ICP缺氧組新生兒出生體重為(2937±253)g，ICP無缺氧組新生兒出生體重為(3359±261)g，正常妊娠組新生兒出生體重為(3416±273)g。ICP缺氧組和ICP無缺氧組新生兒出生體重分別與正常妊娠組相比較，前者差異有統計學意義(t=5.68，P<0.05)，后者差異無統計學意義(t=0.70，P>0.05)。

1.4.2 三組孕婦臍血血液流變學指標比較 ICP缺氧組和ICP無缺氧組孕婦臍血血液流變學指標均高于正常妊娠組孕婦，其中以全血黏度（低切）和HCT最為顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。ICP缺氧組孕婦的血液流變學指標也較ICP無缺氧組高。見表1。

1.4.3 臍血TBA水平與臍血血液流變學指標的關系ICP患者臍血血液流變學指標與臍血總膽汁酸水平呈正相關（r=0.42,P<0.05）。

2 討論

研究表明，由于ICP患者血清膽汁酸異常升高形成的滲透梯度不利于胎兒膽汁酸的跨胎盤擴散等原因，ICP患者臍血膽汁酸升高，且與母體血清膽汁酸水平呈正相關。而膽汁酸對肝細胞、紅細胞和血管內皮細胞均有毒性作用；會影響具有膜脂質雙層結構的紅細胞，使紅細胞變形性和膜流動性發生改變，從而紅細胞形態和功能發生改變，攝氧能力降低，導致胎兒宮內缺氧[2]。高濃度膽汁酸刺激胎盤絨毛血管及臍血管收縮，亦可導致胎兒宮內缺氧，甚至突然死亡。本文數據顯示ICP孕婦的臍血TBA明顯高于正常孕婦;臍血TBA值越高，發生胎兒宮內缺氧的幾率越大，臍血TBA>40μmol/L的12例孕婦均發生胎兒宮內缺氧。可見，臍血TBA水平與ICP胎兒缺氧有關。

表1 三組孕婦臍血血液流變學指標比較 （s）

表1 三組孕婦臍血血液流變學指標比較 （s）

注:t1、t2分別為ICP缺氧組、ICP無缺氧組與正常妊娠組比較所得;t3為ICP缺氧組與ICP無缺氧組比較

組 別 例 數 LS（mPa·s）HS（mPa·s）全血還原黏度（mPa·s）PV HCT(%)ICP缺氧組 19 11.78±1.82 4.60±1.82 23.98±7.33 1.89±0.14 45.1±5.12 ICP無缺氧組 23 9.56±1.18 4.13±0.75 19.21±6.54 1.82±0.12 43.4±4.80正常妊娠組 20 6.95±0.94 3.87±0.48 17.30±4.23 1.74±0.09 37.6±2.14 t1 10.49 1.73 3.51 4.00 6.02 t2 7.94 1.33 1.12 2.44 14.98 t3 4.77 1.13 2.27 1.74 1.11

何洕等[3]提出，ICP孕婦血液流變學指標明顯異常，這種異常變化是引起局部微循環障礙、胎盤功能減弱、胎兒缺氧缺血的主要原因之一。本研究結果也表明，ICP孕婦的臍血血液流變學指標與正常孕婦相比，存在異常變化，ICP孕婦臍血血液流變學指標與臍血TBA呈正相關。全血黏度高切、全血黏度低切、全血還原黏度、血漿比黏度及血細胞比容均升高，特別是全血黏度（低切），提示紅細胞變形能力的下降和集聚能力的增加，全血黏度增高，血液濃縮，加劇胎兒宮內缺氧。

綜上，我們認為ICP孕婦臍血膽汁酸的細胞毒作用，及高濃度膽汁酸刺激胎盤絨毛血管及臍血管收縮，導致胎兒缺氧甚至死亡與臍血TBA濃度有關，濃度越高，危險性越大，臍血TBA>40μmol/L的孕婦危險性極大。

[1]劉朝陽，岳亞飛，何菊仙.妊娠期肝內膽汁淤積癥母兒甘膽酸水平的測定[J].國外醫學·婦幼保健分冊,2005,16(5):271.

[2]戴良圖，仇韶華.妊娠期肝內膽汁淤積癥紅細胞膜ATP酶及離子變化[J].中華婦產科雜志，1995，30（4）:203.

[3]何洕，馮國芳.妊娠期肝內膽汁淤積癥血液流變學和凝血時間變化及意義[J].中國婦幼保健，2005，20:991.