臨床實用心電圖入門第八講 病態竇房結綜合征

薛松維 北京市朝陽區中醫醫院 心內科主任醫師

竇性心律失常一般表現較輕，但也有嚴重類型，其中最嚴重的當屬病態竇房結綜合征（Sick Sinus Syndrome；SSS或3S），簡稱病竇綜合征或病竇。

一、病竇有哪些名稱？

病竇的命名繁多，如竇房結遲鈍、竇房結暈厥、竇房結衰竭、竇房結障礙、竇房結病、心動過速-心動過緩綜合征、慢-快綜合征等。其中慢-快綜合征臨床處理最為棘手，常需在植入體外人工心臟起搏器后進行藥物治療。

二、病竇的“3S”如何變成“4S”

病竇是指竇房結組織發生器質性病變（常由急性或慢性心肌缺血、損傷、壞死、炎癥或慢性纖維化引起）導致沖動形成和/或傳導異常，由此產生一系列心律失常現象。病竇的嚴重后果是可導致血流動力學障礙及心功能異常，嚴重者可發生心源性暈厥，即阿-斯綜合征及猝死。

當病竇（3S）有頭暈、低血壓、黑矇、間歇性跛行、暈厥等癥狀（Symptomatic）時稱有癥狀的病竇。此時3S就變成了4S（Symptomatic Sinus Sick Syndrome，SSSS）。4S是植入人工心臟起搏器的指征。

三、病竇類型及心電圖特點

1.竇性心動過緩（竇緩）

竇緩是病竇的最常見類型，表現為嚴重的心動過緩，心率常＜40次/分。根據竇緩診斷病竇時應首先除外藥物引起的心動過緩。常見引起心動過緩的藥物有β受體阻滯藥、非二氫吡啶類鈣離子拮抗藥、洋地黃及抗心律失常藥等。其次還要排除迷走神經對心率的影響，必要時做竇房結功能試驗或阿托品試驗。阿托品可解除迷走神經對竇房結的抑制作用，而顯示出竇房結固有頻率，如用阿托品后竇性頻率能達到90次/分以上可初步排除病竇。

2.竇性停搏或竇房傳導阻滯

病竇表現除上述嚴重的竇緩之外，還可表現為竇性停搏或竇房傳導阻滯。

竇性停搏（Sinus arrest）又稱竇性靜止。它指竇房結在某一時間內停止發放沖動，造成心房或整個心臟暫時停止跳動，表現為心電圖上出現長的間歇，長間歇通常超過1.5s。長間歇與正常的竇性節律之間無整倍數關系（見圖8-1A）。長間歇之后常可見到保護性的交界性逸搏（見圖8-1B）。

竇房傳導阻滯又稱竇房阻滯(Sinoatrial block)。它是指竇房結激動在傳導至心房過程中出現延緩或中斷現象。通常一度竇房阻滯在體表心電圖不能顯示，而三度竇房阻滯因與竇性停搏均無P波而無法區分，因此我們在常規體表心電圖能看到的只是二度竇房阻滯。心電圖特征表現為P-P間期長間歇。與竇性停搏不同之處在于長間歇與竇性節律有整倍數關系（見圖8-2）。

竇房傳導阻滯也有Ⅰ型（文氏現象）與Ⅱ型（莫氏現象）之分，這里不做進一步說明，有待后面的房室傳導阻滯一講中再闡述。

3.交界性逸搏或逸搏心律

逸搏（Escape）又稱過晚搏動，通常屬于被動性異位心律失常。由于竇房結病變，竇房結不能發出正常沖動，或因竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯等現象竇房結不能引領心臟正常跳動時，交界區（房室結）就應發出逸搏沖動暫時或永久的代替竇房結行使起搏功能。如交界區僅發出個別沖動（1～2次）時稱為逸搏(見圖8-3A)，如連續超過2次時稱為逸搏心律（Escape rhythm）。

病態竇房結綜合征出現超過1.5s長間歇，作為保護機制，交界區首先出現自發搏動(見圖8-3B)。如為交界區逸搏心律則心率40～50次/分；如此時房室結亦有病變，則出現緩慢的心率＜40次/分的交界區逸搏心律；更為嚴重時可出現更緩慢的心率＜35次/分的室性逸搏心律，此時稱“雙結（竇房結+房室結）病變”。“雙結病變”也是植入體外人工心臟起搏器的指征之一。

4.高度或三度房室傳導阻滯

高度或三度房室傳導阻滯也是病竇的主要類型之一，這一部分內容有待后面的房室傳導阻滯一講再詳細闡述。

5.持續緩慢室率房顫、房撲

嚴重的“病竇”，特別是“雙結病變”時主導心律常為房顫，有時也可表現為心房撲動。心室率常為30～50次/分。如房顫時表現為極緩慢而又整齊的心室率要懷疑合并了三度房室傳導阻滯。要特別注意房顫終止時可出現竇性靜止、傳導阻滯、長間歇，因而引發阿-斯綜合征。

6.心動過緩-心動過速綜合征

心動過速和心動過緩在一個人身上同時出現，過去稱為心動過速-心動過緩綜合征（FSS）。現已認識到心動過速是現象，而本質是心動過緩，因此認為心動過緩-心動過速綜合征（SFS）更為合理，也稱慢-快綜合征。

心動過緩表現為嚴重的竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏、交界區（結性）逸搏、室性逸搏及逸搏心律等，也包括慢室率的心房顫動。心動過速則表現為快室率的心房顫動或心房撲動、陣發性室上性心動過速及陣發性室性心動過速等（見圖8-4）。慢-快綜合征時不能用抑制心動過速的藥物，也不能用提高心室率的藥物。因此是最難處理的心律失常，只有盡快植入人工心臟起搏器后，才能放心地使用抗心動過速藥物抑制心動過速的發作。這是慢-快綜合征型病竇的唯一出路。

四、病竇的治療

病竇治療首先要考慮原發病的治療，如針對冠心病、心肌炎等治療；其次考慮藥物治療（下述三種藥物），但藥物治療作用非常有限；最后考慮人工心臟起搏器治療，這可能是作為病竇治療的最有效方法，但要把握起搏器安裝的時機和時間。

1.抗膽堿能藥阿托品類

阿托品（Atropine）類能解除迷走神經對竇房結抑制作用，使心率加快，不對竇房結固有心率起作用，因此療效有限，屬于臨時性、過渡性治療方法。副作用為口干、視力模糊；前列腺肥大者慎用；青光眼者禁用。

2.異丙腎上腺素類

異丙腎上腺素（Isoprenaline）為非選擇性β腎上腺素能神經激動藥，主要通過興奮β1受體使心率、心臟傳導加快。但對竇房結自律性無作用，能增加交界區和心室的自律性。因此不宜長期使用，只能作為植入心臟起搏器前臨時性過渡措施。

3.氨茶堿類

氨茶堿（Aminophylline）為磷酸二酯酶抑制藥，能提高心肌細胞內環化磷酸腺苷（cAMP）水平，可解除迷走神經對竇房結抑制，并可直接興奮竇房結，增快心率；同時改善竇房結向交界區傳導，進而增快心率。但其擴張非缺血區的冠狀動脈而對冠心病患者不利，同時有增加異位心律的嫌疑。

[本節小結]

1.竇性心律失常中最嚴重的類型是病態竇房結綜合征，病竇表現形式有多種，發作時常對生命構成威脅。

2.病竇的核心是顯著心動過緩，在此基礎上合并心動過速。

3.慢-快綜合征時藥物治療難度很大，建議及時安裝人工心臟起搏器;有起搏器“保駕”方能放心地使用抑制心律的藥物。

4.有癥狀的病竇指經常頭暈、發作時低血壓、一過性黑矇、間歇性跛行、阿-斯綜合征、抽搐及暈厥等。

5.沒有癥狀的病竇稱為3S，有癥狀的病竇稱為4S。4S是植入人工心臟起搏器治療的指征。

[本節思考題]

35.病竇有哪些常見類型？

36.病竇的本質是什么？(提示：為什么要稱慢-快綜合征)

37.什么叫3S？什么叫4S？

38.病竇在什么情況下植入人工心臟起搏器？

39.請分析下列心電圖。