社會資本能否緩解“看病難”?

張墨寧

隨著醫療服務主體的增多，其供應能力會增強，“看病難”的問題會有所緩解，但是醫療服務的總體價格不會下降。要使老百姓自掏腰包的部分減少。則要靠醫療保險制度的完善去實現。

北京健恒糖尿病醫院是北京一家有近20年歷史的民營醫院。記者聯系院長杭建梅進行采訪，在電話中剛一表明意圖，就被對方毫不客氣地打斷：“我們不做廣告?！币环忉屩?，工作人員才將電話轉給了院長杭建梅?！袄瓘V告的人實在太多了?！焙冀房嘈Φ?。而更讓她無奈的是，最近在網上看到了關于自己醫院的負面消息，帖子上充斥著“騙子、黑心、三無”這樣的字眼，并且有板有眼地說，有病人到該醫院做手術重復兩三次，而且用原始刀片?！拔业尼t院根本就沒有外科，從來不做手術，怎么會有這樣的事情呢?”正當杭建梅為此犯愁時，有人打來了電話：“網上有你們醫院的負面消息，你們需不需要花點錢刪除。”她這才知道是惡意攻擊，只能置之不理。

杭建梅的處境反映了民營醫院面臨的普遍問題，外界已經將民營醫院的形象和鋪天蓋地的夸大廣告劃上了等號，認為民營醫院只有通過花錢“消災”才能獲得生存。而另一方面也反映出民營醫院如履薄冰，良好的聲譽是它們與公立醫院競爭病源的根本。自身的需求和外界的固見造就了城市中隨處可見的小廣告和小傳單，使整個行業都彌漫著虛假和夸張的氣息。

而在國家政策層面上，卻有民營醫院的利好消息。2010年12月3日，國務院辦公廳轉發了多部門聯合發布的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》下稱58號文)。當然，對業界來說，這項政策并不是意外的驚喜，而是新醫改方案發布之后水到渠成的結果。

2009年4月出臺的新醫改方案給予了社會資本明確的定位，鼓勵、動員社會資源參與衛生事業的發展，鼓勵有資質的人員辦醫院，醫生多點執業；2010年2月《關于公立醫院改革試點的指導意見》也重申將鼓勵、支持和引導社會資本進入醫療服務領域，完善政策體系，為非公立醫療衛生機構經營創造公平競爭的環境，以促進不同所有制醫療衛生機構的相互合作和有序競爭、滿足群眾不同層次醫療服務需求作為目標。

58號文正是在此前的基礎之上，對社會資本辦醫做出了更為明確和具體的導向，在保證醫療改革公益性的前提下，充分調動和發揮市場機制的作用。正如北京大學光華管理學院衛生經濟與管理學系主任劉國恩所說，要解決中國看病貴的問題，需要建立社會醫療保障體制，而要解決看病難的問題，關鍵是引進民間資本。

破除民營醫院困局

對于現存的民營醫院來說，這項政策無疑能夠使他們心中多年的積郁得以釋放。按照國務院醫改辦的解讀，58號文所要解決的是非公立醫療機構發展的政策障礙，使它們在準入和執業等方面與公立醫療機構享受同等待遇。2009年，我國私營醫療機構數占醫療機構總數的36.06％，但床位數僅占床位總數的5.19％，非公立醫療機構仍然以小規模經營為主。社會資本舉辦發展醫療機構普遍面臨準入門檻高、經營壓力大、發展空間小、技術人才缺乏、監管機制不健全、社會氛圍不佳等困難和障礙。

北京健恒糖尿病醫院院長杭建梅對此感受頗深，在其醫院發展的19年過程中，這些問題一直相伴隨行。

1991年，北京協和醫院內分泌科醫生杭建梅從單位辭職，創辦了糖尿病專業機構?！爱敃r海淀區有21家民營醫院，到現在只有兩三家還存在。”杭建梅說，近20年都是在夾縫中生存。最初只是有9個人的小門診，而且都是從公立醫院退休的人員，病人的數量極少，大多在檢查之后，轉向大醫院取藥。因此只能依靠北京之外的病人勉強維持生存，而各地的醫保制度開始施行之后，外地的病源也被切斷了。所幸，2003年，杭建梅的醫院被納入北京市定點醫保機構，成為北京市首批被納入醫保體系的民營醫院之一，這才使局面有所好轉。而其他醫院卻沒有那么幸運，無法被納入醫保體系依然是民營醫院生存的障礙之一，以北京市為例，全市70％的醫療機構為民營，而進入醫保定點的只占5％左右。

而最讓杭建梅不堪重負的是營業稅。2004年，她不得不再一次將醫院改頭換面，在此之前因為《醫療機構管理條例實施細則》等規定的出臺，她已經幾度更名，這一次卻是因為稅收政策。

2000年2月，國務院發布了《關于城鎮醫藥衛生體制改革指導意見的通知》，宣布建立新的醫療機構分類管理制度，將醫療機構分為非營利性和營利性兩類。

非營利性醫療機構在醫療服務體系中占主導地位，享受相應的稅收優惠政策。政府舉辦的非營利性醫療機構由同級財政給予合理補助，而其他非營利性醫療機構不享受政府補助，照章納稅。按照該年7月財政部、國家稅務總局聯合下發的《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》，對營利性醫療機構取得的收入，自其取得執業登記之日起，3年內給予免征營業稅、增值稅、房產稅、城鎮土地使用稅和車船使用稅的優惠，3年免稅期滿后恢復征稅，對營業收入征收5.5％的營業稅及附加，對稅后利潤征收33％的企業所得稅。

3年免稅的優惠政策催生了大量的民營醫院，但也使利潤較低的民營醫院的生存環境更加惡化。“我們銷售的藥品最多只有15％的加價幅度，在此基礎上還要給病人讓利，而且還不是按照利潤，而是從營業額中繳稅?！焙冀冯y掩激動的情緒，她敲著桌子說道。在這種情況下，她只好等待3年之后倒閉的現實。3年大限很快來臨，杭建梅曾試圖改成非營利性醫院，但是申請太困難了，她聽說只有一兩家醫院申請到了。交了幾個月稅之后，杭建梅束手無策了，她只好選擇更名。“名聲剛出去，就只能換牌子了。”她說，為了生存，只好走政策邊線。又是一個3年，“再不來政策，我又得換名字了。”杭建梅非常焦急，朋友勸她，再等3年吧。

好消息在2008年降臨，新的營業稅暫行條例規定，“醫院、診所和其他醫療機構提供的醫療服務”免征營業稅。這條規定在58號文件中，又一次得到了體現：“社會資本舉辦的非營利性醫療機構按國家規定享受稅收優惠政策，用電、用水、用氣、用熱與公立醫療機構同價，提供的醫療服務和藥品要執行政府規定的相關價格政策。營利性醫療機構按國家規定繳納企業所得稅，提供的醫療服務實行自主定價，免征營業稅?！痹?1項改善社會資本舉辦醫療機構執業環境的措施中，稅收優惠和支持將民營醫院納入醫保體系的政策無疑將最具誘惑力，勢必產生新一輪的社會資本辦醫熱潮。

避免惡性循環

自1985年醫改之初，社會資本就處在政府部門的考量之中，幾乎每一次重大的改革措施，都有對于鼓勵社會資本進入醫療服務領域的規定。上世紀90年代初，隨著中國市場經濟道路的確立，民營醫院的創辦出現了第一個高潮，進入2000年之后，中國醫療服務市場正式對外開放，各項鼓勵政策出臺，民營醫院進入第二個井噴期。

然而大量放開之后，政府監管和規范的缺失，使民營醫療機構開始受到越來越多的社會詬病。伴隨著中國醫療改革失敗的宣告之聲，對大量放開社會資本的市場化做法也開始了反思。

2005年7月，衛生部開始實施《醫師外出會診管理暫行規定》，規范醫療服務市場秩序和醫生執業行為；2006年11月重新修訂《醫療廣告管理辦法》，嚴格規定廣告發布程序，規范醫療廣告發布內容和形式，遏制虛假違法醫療廣告的滋生和蔓延；2008年6月，衛生部下發《衛生部關于醫療機構審批管理的若干規定》，并要求各級衛生行政部門嚴格醫療機構準入管理。在經歷了急劇增長的勢態和魚龍混雜的亂象之后，社會資本舉辦醫療機構的步伐被迫放緩。

“1992年放開了一批民營醫院，這一時期大多數是規模較小的診所，有的花錢向大醫院買病人，毀壞了民營醫院的聲譽，政府逐步規范了之后它們就生存不下去了；2000年之后又放開社會資本，這時候進來的民營醫院資金實力比較雄厚，都是大手筆做廣告，但是很多醫院的質量并不過關，只能被淘汰?！焙冀酚H見了民營醫院的起起落落。

放開社會資本，民營醫院數量飛速增長，在監管不到位的情況下使整個醫療市場失控，政府不得不緊急拉閘，這就是過去20年民營醫療機構的環境變化軌跡。為了避免陷入一放一收的惡性循環，本次社會資本放開需要未雨綢繆。

58號文提出了6條措施放寬社會資本舉辦醫療機構的準入范圍：社會資本可按照經營目的，自主申辦營利性或非營利性醫療機構；調整和新增醫療衛生資源優先考慮社會資本；合理確定非公立醫療機構執業范圍，引導社會資本以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的公立醫院改革；將境外資本舉辦醫療機構由目前的限制類調整為允許類外商投資項目，逐步取消對境外資本舉辦醫療機構的股比限制，對外商獨資醫療機構先行試點，逐步放開；簡化并規范外資辦醫的審批程序，中外合資、合作醫療機構的設立審批權限由國家下放到省一級；外商獨資醫療機構的設立由衛生部和商務部審批。

據媒體報道，58號文甫一出臺，多家風投已開始進入民營醫療機構?！斑@次社會資本辦醫療機構的準入放開了，但是一定要考慮醫院的資質和醫生的水平，不能有了錢就批準，否則老百姓看到的就是鋪天蓋地的虛假廣告和醫托。什么樣的資本能進來，什么樣的不能進來，營利性醫院和非營利性醫院如何界定，還需要各地的進一步細化，地方政府要制定區域衛生規劃，據此制定原則指導，將政策變成具體的實施條例。”北京大學醫院公共衛生學院教授周子君說。

能否緩解“看病貴”?

社會資本獲得釋放、涌向醫療機構之后，能否緩解“看病難”和“看病貴”，則是普通百姓更為關心的問題。

“價格肯定不會降”，北京大學光華管理學院衛生經濟與管理學系主任劉國恩如此判斷。隨著醫療服務主體的增多，其供應能力會增強，“看病難”的問題會有所緩解，但是醫療服務的總體價格不會下降。我國醫療發展和國外的經驗都表明，醫療服務的總體價格通常遠遠超過GDP的增長速度，要使老百姓自掏腰包的部分少，則要靠醫療保險制度的完善去實現。而隨著日后越來越多的民營醫院被納入醫保體系，醫保的負擔無疑會日趨加重?！搬t保的壓力大是應該的，這也能夠促進政府把錢花在更多的醫療保障上?！眲鞅硎尽?/p>

資本的逐利性決定了它不會按照醫療市場的實際需要來分布，新辦的民營醫院和外資醫院必定會向高端市場和大城市流動，從而對醫療資源的豐富無法起到太大的作用。劉國恩對此表示：“我覺得社會資本就應該進入高端市場，因為高端市場收益比較大，政府就應該讓利于社會資本辦的醫療機構，政府辦的醫療機構下沉到非營利性的部分，到更緊迫需要醫療資源的地區去，而不是和社會資本搶占利潤。社會資本向高端走，公立醫院只保證基本的醫療需要，把有錢賺的地方讓給社會資本，這是政府的職責?！?/p>

周子君認為，此次社會資本準入只是一個框架，而且與鼓勵相比，約束的部分較少，會為今后可能發生的風險埋下隱患。以其中“社會資本舉辦的非營利性醫療機構原則上不得轉變為營利性醫療機構，確需轉變的，需經原審批部門批準并依法辦理相關手續”的規定為例，周子君稱，此項一開，民營醫院在發展壯大后轉換成營利性，會將本來已經屬于社會的醫療資源變為己有?！叭绻O管不當，等民營醫院發展起來之后，政府再去提條件規范，這對民營醫院也是不負責任的行為?！?/p>