急性心肌梗死直接PCI先行血栓抽吸對預后的影響

尹 達，朱 皓，周旭晨，黃榕翀，王俊杰，鄭振國

(大連醫科大學 附屬第一醫院 心內科,遼寧 大連 116011)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)伴血栓病變患者行直接經皮冠狀動脈介入治療(primary pecutaneous coronary intervention,PPCI)時，嚴重的心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)及支架內血栓風險極高。與不穩定斑塊碎屑和血栓的脫落造成心肌微循環栓塞，無復流現象增加等有關，嚴重影響患者預后[1]。血栓抽吸裝置利用負壓抽吸原理可將冠脈內血栓抽出體外。早期的X-TRACT、REMEDIA 等研究顯示，采用血栓抽吸雖能明顯降低無復流及遠端栓塞發生率，改善梗塞相關血管的血流，但對MACE發生率、死亡率等無明顯改善[2]。相反，近來發表的TAPAS等研究的結論提示，在急性STEMI直接PCI中，血栓抽吸能有效的改善臨床預后[3]。以往大多數研究都將血栓抽吸作為常規PCI的一項輔助治療措施，但在臨床實踐中發現:直接PCI中積極應用血栓抽吸，把握血栓抽吸的時機，對患者預后會產生不同的影響。本研究主要探討在急性STEMI直接PCI中，先應用血栓抽吸導管進性抽吸(D組)與常規PCI處理(P組)兩種策略對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

大連醫科大學附屬第一醫院2007年2月～2009年8月連續入院、診斷為急性STEMI并接受直接PCI的患者共164例，隨機分為先抽吸組(D組)73例、常規PCI(P組)91例。詳細資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料

1.2 冠狀動脈造影

冠狀動脈造影前所有患者嚼服阿司匹林300 mg 、氯吡格雷 300 mg 。術中肝素化。采用股動脈或橈動脈入路，以Judikin’s方法行冠脈造影，對梗塞相關動脈至少采用兩個互相垂直的體位進行投照，應用校正的TIMI計幀法對支架植入后兩組血流進行評價。術后常規給予IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非斑靜脈注射24 h。圖像分析采用QCA處理。

1.3 血栓病變及血栓負荷的判斷

血栓病變指冠脈造影中在導絲通過病變前、后，球囊擴張前可見管腔內明顯的充盈缺損，多角度投射后均可見且持續多個心動周期，排除導絲在假腔內引起的內膜夾層的病變。應用血栓積分(Thrombus Score,TS)方法[4]評價血栓負荷：0分：無血栓；1分：模糊的血栓影；2分：確定的血栓影，<血管內徑的1/2；3分：確定的血栓，長度為1/2～2倍血管內徑之間；4分：>2倍血管內徑。

1.4 血栓抽吸裝置的應用

血栓抽吸裝置采用DIVER C.E.導管，在導絲通過病變后，沿導絲送入DIVER C.E.導管，后接50 mL注射器，在距離病變2 cm左右開始持續負壓吸引，逐漸緩慢通過病變，重復操作若干次。

1.5 統計學方法

所有數據應用SPASS 13.0 軟件進行分析。兩組之間計量資料的比較應用t檢驗，術前術后計量資料應用配對t檢驗。兩組率的比較應用卡方檢驗。隨訪1年時無MACE生存率應用kaplan-meier方法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組PPCI過程中均無器械相關并發癥發生。冠狀動脈造影顯示術前兩組血栓積分(TS)相當[(3.33±0 .708)對(3.14±0.708)，P=0.08]，術后(支架植入后)兩組TS均明顯下降， D組較P組下降顯著[(0.37±0.66)對(0.68±0.74)，P=0.011，(表2)]。術后D組與P組比較，無復流現象發生率大大減少(9.6%對26.4%，P=0.008)、TIMI計幀數(幀)明顯減少[(23.15±7.57)對(27.03±7.81)，P=0.002],D組獲得更大的管腔(mm)[(3.24±0.37)對(3.11±0.30)，P=0.010]、更短的支架長度(mm)[(24.26±11.46)對(29.19±13.70)，P=0.002]。術后1周射血分數(EF%)D組明顯高于P組[( 51.73±7.55)對(47.7±8.18)，P=0.002，表3]。

在實際操作中，D組中有6例(8.2%)患者抽吸后未能獲得血流改善，盡管其中有2例均抽吸出紅色血栓。P組有14例(15.4%)在球囊擴張后應用了DIVER C.E.抽吸導管。在抽出的物質中以條狀、塊狀紅色血栓為主，少量為白色沙狀結晶及碎屑。

表2 血栓積分

表3 支架置入后結果

術后隨訪1年發現，D組患者再發心絞痛者明顯低于P組(P<0.05)，但兩組再發心梗及死亡率比較差異無顯著性意義(表4)。D組無MACE存活率明顯高于P組(90.4% 對 75.8%，P=0.016)(圖1)。

表4 1年隨訪結果

圖1 1年無MACE的生存率

3 討 論

血栓負荷病變是急性STEMI直接PCI術常見的高危病變。血栓脫落可造成遠端血管及心肌微循環栓塞，減少心肌組織灌注，導致圍手術期及術后心功能不全、支架內血栓、死亡等MACE事件增加，大大降低直接PCI的療效[5]。理論上，有效地抽吸血栓，減少血栓負荷勢必減少應用球囊“擠碎”血栓栓塞下游血管的風險，故多種血栓抽吸裝置如Angiojet、X Sizer導管、Rescue導管、ZEEK、Diver C.E.抽吸導管等應運而生。盡管兩項小型隨機研究[6,7]顯示相對于常規PCI，血栓抽吸與更好的左室重塑相關(一個可接受的晚期臨床預后的替代終點)，但EMERALD[8]及 AIMI[9]試驗的結果及多項關于血栓抽吸的Meta分析[10-12]表明：血栓抽吸裝置雖然能夠提高心肌灌注(MBG分級)水平，促進心電圖 ST段抬高回落，減少遠端血栓栓塞，但是不能改善臨床預后。

隨著血栓抽吸策略及器械的不斷更新，多種構造相對簡單，操作方便的血栓抽吸導管問世，臨床應用逐漸增多。近期兩個大規模隨機對照試驗給了大家新的啟示。首先，在2008年公布的前瞻性隨機化試驗EXPIRA[13]中，175例STEMI患者被隨機分配為兩組，一組接受標準PCI(標準PCI組) (n=87)，另一組應用抽吸導管(Export Medtronic，EM PCI組)(n=88)。主要終點為心肌灌注分級(MBG)≥2級以及90 min時ST段回落率>70%。在75例患有前壁STEMI的患者中進行增強磁共振成像 (CE-MRI)亞組研究，以評估微血管閉塞和梗阻面積。CE-MRI亞組研究的終點為急性期微血管閉塞的存在和范圍以及3個月時梗死面積的范圍。結果顯示：在EM-PCI組，MBG≥2級和ST段回落顯著增加(前者88% vs 60%，P=0.001；后者64% vs 39%，P=0.001)。在急性期，EM-PCI組中的微血管閉塞范圍明顯縮小，而且在3個月時，EM-PCI組的梗死面積明顯降低。9個月時EM-PCI組的心源性死亡率明顯低于標準PCI組(0% vs 4.6%，P=0.02)。提示血栓抽吸可以預防血栓栓塞并通過減小梗死面積而保留微血管的完整性，從而成為直接PCI中一種有用的輔助治療方法。

緊接其后的TAPAS研究是隨訪期長達1年的前瞻性隨機對照研究[3]。該試驗入選1071例STEMI患者，隨機分為常規PCI治療組(536例)和Export抽吸導管支持下PCI組(535例)。血栓抽吸組患者先行血栓抽吸再行PCI。兩組患者臨床和造影特點差異無顯著性意義。結果顯示，血栓抽吸組接近90%病例成功完成血栓抽吸，沒有發生血栓抽吸相關并發癥。與單純PCI組比較，血栓抽吸組患者PCI術后心肌灌注明顯改善，心肌blush分級0級和1級比率顯著降低(17% vs 26%，P<0.001)，心電圖完全ST段回落率明顯增加(57% vs 44%，P<0.001)。術后30天研究顯示臨床結果和心肌灌注程度強相關。血栓抽吸組心肌灌注0～1級、2級、3級患者死亡率分別為5.2%、2.9%、1.0%(P=0.003)，再次心肌梗死、靶血管再次手術、死亡聯合事件發生率在三者中(0～1級、2級、3級)依次為14.1%、8.8%、4.2%(P<0.001)。1年期隨訪結果顯示，與術后30天結果相似：1年后心肌染色、死亡或死亡聯合再次心肌梗死間存在明顯相關關系(P=0.001)，抽吸導管組患者死亡率仍然低于常規PCI組(P=0.04)。TAPAS研究表明STEMI患者PCI處理后心肌灌注情況可以很好的預測患者將來預后，PCI中應用血栓抽吸裝置可以有效減少死亡和再次心肌梗死風險，這種獲益可以長期存在，至少達1年。同時TAPAS研究表明，急性STEMI如血管閉塞段呈截斷狀，閉塞部位血栓長度>5 mm，存在漂浮血栓伴病變遠端持續造影劑滯留或不完全閉塞伴蓄積血栓長度超過參考血管直徑3倍時，提示靶病變血栓負荷均較重，先抽吸血栓再行PCI能夠明顯改善心肌灌注并降低死亡率。

本研究選用的Diver C.E.血栓抽吸導管與6F指引導管配合使用。該裝置由中央導管和一個與中央導管連接的具有柔韌性的頂端組成,頂端設置多個側孔，且有防止損傷血管壁的設計，管徑相對較粗，遠端直徑4.7F,外接30 mL注射器手動抽吸血栓。國外報道其具有較高的血栓抽吸效率和安全性[4]。在本研究中接受血栓抽吸的患者均未發生血栓抽吸相關并發癥。

通過本研究發現：(1)青年患者、首次發病、絕經前女性、合并糖尿病、合并免疫及代謝系統疾病(本研究中2例男性患者分別合并紅斑狼瘡、甲亢)，發病前有明確誘因(如過度飲酒、勞累)的患者為血栓病變的高危患者。(2)右冠全程、直徑≥3.5 mm的前降支開口及對角支分叉處、回旋支近段為急性STEMI血栓的好發部位。(3)血栓多在閉塞處以遠5～20 mm左右。

經抽吸后冠脈血流得到了明顯的改善，無復流現象發生明顯降低，心功能得到明顯的改善。隨訪1年時雖然兩組死亡率無明顯差別，但先抽吸組的無MACE的存活率明顯高于常規PCI組，患者的生活質量得到明顯的改善。分析原因：可能是先抽吸組由于事先最大程度的清除了血栓等造成微血管栓塞的物質，減少了遠端血管的栓塞，縮小了瀕死心肌的面積。同時，血栓抽吸后局部病變暴露更加充分，有利于支架的選擇，支架長度的降低有助于再狹窄，術后支架直徑的提高提示血栓的清除可能有助于減少貼壁不良，以上情況可能對減少直接PCI后的 MACE發生均起到一定的作用。

本研究提示，急性STEMI直接PCI中首先進行血栓抽吸較常規PCI相比，不僅能有效降低血栓負荷，增加心肌的有效灌注，而且可以使患者遠期獲益，改善患者預后，在血栓負荷較重的患者中應作為首選治療措施，前景光明。然而，血栓并非導致急性心梗的唯一機制，冠脈痙攣，嚴重的進展性斑塊，粥樣硬化斑塊內新生血管破裂出血等均可以導致急性心梗。所以，是否在所有急性STEMI患者中均常規應用血栓抽吸裝置，以及如何在術前精確判斷血栓負荷尚需要進一步探索。

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