子宮肌壁間巨大脂肪瘤1例

張麗潔，商宇紅，逄 健，曾慶紅

(大連醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者,女性，57歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤10年，增長快速3年”為主訴于2009年5月18日入大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦科。患者10年前體檢發(fā)現(xiàn)“子宮肌瘤”伴月經(jīng)量增多,未予特殊治療。近3年肌瘤生長較快,由雞蛋大逐漸長到手拳大，伴腹脹、腹部不適及尿頻，捫及下腹包塊。病來飲食可，無消瘦。既往體健，平素月經(jīng)規(guī)律，近3年月經(jīng)不規(guī)律,2～3次/年,經(jīng)量不多。入院查體：T 36.4℃，P 80次/min，BP 120/80 mmHg，R 18次/min，無貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及腫大。下腹膨隆，臍下一指可捫及一包塊，質(zhì)地較硬，邊界清，不規(guī)則，活動差，輕壓痛。婦科檢查：外陰正常，陰道暢，黏膜彈性好，少量白色分泌物，宮頸暴露困難，穹隆消失。盆腔可及一如孕5個月的包塊，質(zhì)硬，下界結(jié)節(jié)感，偏右。宮頸位于腫物的后方，宮頸活動良好，宮體捫不清。2009年4月13日普蘭店市中心醫(yī)院B超顯示：盆腔實體性腫物，考慮為子宮多發(fā)性肌瘤(30 mm×50 mm～100 mm×130 mm)。2009年12月14日本院B超顯示：盆腹腔內(nèi)占位，巨大實性腫物，上與臍平，下至盆腔，兩側(cè)至腋前線水平，外形較規(guī)則。入院診斷：盆腔包塊性質(zhì)待查(懷疑子宮肌瘤，惡變不除外)。入院后腫瘤標志物檢查：癌抗原125(CA125)、糖鏈抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)正常，乳酸脫氫酶(LDH)正常。彩色超聲檢查示：子宮肌瘤？下腹探及189 mm×179 mm×140 mm的實性包塊，邊界清晰，血流不豐富，未見正常形態(tài)的子宮及宮腔線。以“盆腔包塊性質(zhì)待查”為手術(shù)指征，連續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：子宮體增大如5個月孕大，右后至峽部彌漫性增大，表面光滑，雙附件未見異常。行全子宮及雙附件切除術(shù)。剖視標本：子宮右后壁巨大脂肪樣黃色腫塊，質(zhì)實，直徑14 cm,邊界清晰，其中約1/4組織較脆。子宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜光滑，無增厚。冰凍結(jié)果顯示：子宮壁間腫物，含脂肪較多，無明顯的惡性證據(jù)。術(shù)后病理檢查報告：子宮肌壁間脂肪瘤(圖1)，內(nèi)膜及雙附件未見明顯病變。雌激素受體ER(-),孕激素受體PR(-)。

圖1 子宮肌壁間脂肪瘤

2 討 論

脂肪瘤可發(fā)生于身體的任何部位，以皮下組織最為常見，偶發(fā)于體內(nèi)臟器，發(fā)生于子宮甚少[1,2]。子宮脂肪瘤是一種罕見的良性腫瘤，發(fā)病率為0.03%～0.12%。欒智勇[1]報道國內(nèi)2007年以前10余年中17例子宮脂肪瘤病例，2007年以后國內(nèi)又有進一步的個案報道[3-5]，國外也有一些類似的報道[2,6-8]。

子宮脂肪瘤的發(fā)生機理和細胞來源尚不十分清楚，主要有3種學說[1，2,5]： ①子宮血管旁脂肪組織發(fā)生說：即從子宮旁進入子宮壁的血管網(wǎng)周圍的脂肪組織是子宮脂肪瘤發(fā)生的來源。 ②化生學說：由子宮平滑肌細胞化生轉(zhuǎn)變成脂肪細胞。 ③殘余胚胎細胞異位說：子宮內(nèi)胚胎脂肪細胞的殘余是子宮脂肪瘤的發(fā)生來源。張斌[5]認為子宮脂肪瘤多發(fā)生于絕經(jīng)后的老年婦女，可能與卵巢萎縮，激素水平低下有關(guān)。失去激素調(diào)節(jié)，子宮肌瘤發(fā)生脂肪化生，脂肪組織逐步取代平滑肌組織，形成子宮脂肪瘤。欒智勇[1]提出子宮脂肪瘤大多發(fā)生在子宮肌層內(nèi)，周圍血流少，支持化生學說。Mignogna[2]報道1例子宮脂肪瘤與子宮肌瘤并存，依據(jù)臨床特征、免疫組化和超微結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)，支持平滑肌細胞脂肪化生，導致子宮脂肪瘤的發(fā)生。El Amine[7]2010年采用免疫組織化學方法研究了2例單純性子宮脂肪瘤和5例平滑肌脂肪瘤，結(jié)果提示脂肪平滑肌瘤的細胞可能起源于能多向分化的間充質(zhì)細胞。Dilek[8]報道1例55歲單純性子宮脂肪瘤患者，認為間質(zhì)細胞或平滑肌細胞化生是子宮脂肪瘤的來源。根據(jù)本病的發(fā)病年齡，部位，臨床特征，影像表現(xiàn)和細胞結(jié)構(gòu)，作者也認為子宮脂肪瘤是由平滑肌瘤的平滑肌細胞化生而來的。

子宮脂肪瘤多發(fā)生于圍絕經(jīng)期肥胖婦女或絕經(jīng)后的老年婦女[1-8]。子宮脂肪瘤分為單純性子宮脂肪瘤和混合性子宮脂肪瘤[2]。一般發(fā)生于子宮肌層內(nèi)，偶發(fā)于漿膜下或黏膜下層[1]。初期可以無任何癥狀，中晚期可有腹脹、腹痛、下腹墜脹感[2]及尿頻，陰道少量流血，分泌物增多，患者常自我發(fā)現(xiàn)盆腔包塊[3-5]或體檢時發(fā)現(xiàn)子宮腫瘤[1]而入院。婦科檢查可見陰道分泌物增多，或為血性，子宮增大，在表面可捫及實性包塊，質(zhì)地中等，可活動，無壓痛。B型超聲檢查：都能確定子宮上有占位性包塊，中低等回聲團，邊界清晰，無血流信號或不豐富[1-6,8]，常診斷為子宮肌瘤。CT和MRI檢查能確定腫瘤的大小、邊界、質(zhì)地及與子宮的關(guān)系[6]。MRI還能顯示脂肪瘤性質(zhì)及它與子宮的確切關(guān)系，在T1增強的圖像上顯示同質(zhì)的高信號強度，能檢測出大的脂肪峰，表示包塊由脂肪組織構(gòu)成。MRI還能區(qū)別單純性子宮脂肪瘤與混合性子宮脂肪瘤。盡管如此，對于子宮脂肪瘤的確切診斷還是靠組織病理學檢查。

組織病理學檢查，大體：腫塊圓形或卵圓形，邊界清楚，有完整的包膜；切面實質(zhì)性，淡黃，油膩感。鏡下：單純性子宮脂肪瘤僅由成熟的脂肪細胞構(gòu)成，細胞大小不同，胞核小，位于細胞的邊緣，瘤內(nèi)沒有平滑肌和纖維成分，無明顯異常的細胞核和有絲分裂，也無空泡和脂肪母細胞。細胞間質(zhì)少，由少量的結(jié)締組織構(gòu)成，包膜有少量的纖維組織[1-5]。電鏡檢查[2]:胞質(zhì)內(nèi)見梭狀細胞成束狀，平行地排列在脂肪瘤周圍的殘存纖維中間，未見不典型核、多核或染色質(zhì)過多，也無核柵欄和血管網(wǎng)。脂肪瘤周圍脂肪細胞與平滑肌相混雜，這些特征可以除外脂肪肉瘤。免疫組化：Mignogna[2]2009報道子宮脂肪瘤組織中S-100蛋白、波形蛋白(Vimentin)、結(jié)合素(desmin)、肌動蛋白(actin)有表達，而巨噬細胞抗原-CD68、雌激素受體、孕激素受體在脂肪細胞中呈陰性，本文與之相同。王興波[4]2007年報道，脂肪瘤細胞中S100蛋白、波形蛋白(Vimentin)呈陽性，而肌動蛋白(actin)呈陰性。El Amine[7]2010年采用免疫組織化學方法對2例單純性子宮脂肪瘤和5例子宮肌瘤做了對比研究，結(jié)果顯示S-100蛋白只在脂肪細胞中表達，而平滑肌瘤細胞只表達平滑肌肌動蛋白(actin)。

子宮脂肪瘤屬于良性腫瘤，治療與子宮肌瘤的治療基本一致。子宮脂肪瘤多發(fā)生于圍絕經(jīng)期肥胖婦女或絕經(jīng)后的老年婦女，術(shù)式多采用全子宮雙附件切除。本病例亦采用此術(shù)式。預后良好。

參考文獻：

[1] 欒智勇，徐衛(wèi)東，史躍,等.子宮脂肪瘤的臨床及綜合影像診斷[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2007,18(2):144-146.

[2] Mignogna C,Di Spiezio A S,Spinelli M，et al.A case of pure uterine lipoma: immunohistochemical and ultrastructural focus[J].Arch Gynecol Obstet,2009,280(6):1071-1074.

[3] 張丙信，張金庫，陳宏偉.子宮脂肪瘤一例[J].臨床與實驗病理學雜志，2009,25(2)：186.

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[5] 張斌.臨床少見的子宮脂肪瘤二例[J].臨床誤診誤治，2008,21(11)：46.

[6] Erdem G,Celik O,Karakas HM,et al.Pure uterine lipoma[J].Magn Reson Imaging,2007，25(8):1232-1236.

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[8] Dilek TU,Akcin U,Erdem O,et al.Uterine lipoma and coincidental cervical cancer: a case report[J].Int J Gynecol Cancer,2006,16(1):445-447.