頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療(附16例報(bào)告)

何永垣 曹志愷 郭志敏 呂建平 全偉

頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤起自頸內(nèi)動(dòng)脈出海綿竇處至后交通動(dòng)脈起始部之間，由于動(dòng)脈瘤位置靠近顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈近端，瘤頸常被前床突掩蓋，而且巨大動(dòng)脈瘤比例相對(duì)較高，傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。我們自2007年1月～2011年1月經(jīng)顯微手術(shù)直接夾閉16例頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤，現(xiàn)將其臨床資料、手術(shù)方法和治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男5例，女11例，年齡31～58歲，平均（45±12）歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)11例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例，同側(cè)視力障礙2例，視野缺損2例，發(fā)作性頭痛3例。入院時(shí)Hunt和Hess臨床分級(jí)：0級(jí)5例, I級(jí)3例,Ⅱ級(jí)5例,Ⅲ級(jí)3例。

1.3 影像檢查 所有患者術(shù)前經(jīng)腦血管造影（DSA）（圖1）及頭顱CT和CTA檢查（圖3），10例患者術(shù)前行MRI和MRA檢查。16例動(dòng)脈瘤中，直徑＜1.5cm的動(dòng)脈瘤4個(gè)，直徑1.5～2.5cm大型動(dòng)脈瘤8個(gè), 直徑＞2.5cm巨大動(dòng)脈瘤4個(gè)。

1.4 動(dòng)脈瘤分型 根據(jù)Batjer的標(biāo)準(zhǔn)，頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈型10例；垂體上動(dòng)脈型4例；頸內(nèi)動(dòng)脈腹側(cè)型2例。

2 手術(shù)方法

圖1 術(shù)前DSA

圖2 術(shù)前DSA

圖3 術(shù)前CTA

圖4 術(shù)后CTA

本組患者均采用Yasargil翼點(diǎn)入路開顱手術(shù)，開顱前先在同側(cè)胸鎖乳突肌前緣做4cm長(zhǎng)縱行切口，分離頸總動(dòng)脈分叉部，顯露頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)、外動(dòng)脈，術(shù)中顯露和夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)對(duì)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)、外動(dòng)脈行暫時(shí)性阻斷。4例巨大動(dòng)脈瘤患者予以留置針穿刺頸總動(dòng)脈，推送到頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，臨時(shí)阻斷血流時(shí)外接血液回收機(jī)持續(xù)負(fù)壓吸引，逆向回吸縮小動(dòng)脈瘤體積，利于分離和夾閉；其中1例動(dòng)脈瘤壁存在鈣化斑塊，瘤體內(nèi)有較大血栓形成，逆向回吸后動(dòng)脈瘤體積無明顯縮小，通過臨時(shí)阻斷供血后用2枚動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸，切開動(dòng)脈瘤，取出血栓，切除大部分動(dòng)脈瘤壁以緩解對(duì)視神經(jīng)的壓迫。8例動(dòng)脈瘤開顱后磨除前床突，包括視神經(jīng)管外側(cè)及部分眶頂骨質(zhì)，以充分顯露動(dòng)脈瘤瘤頸。術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤前后部分病例應(yīng)用多普勒超聲監(jiān)測(cè)載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤血流情況，以了解動(dòng)脈瘤是否夾閉完全以及避免載瘤動(dòng)脈狹窄。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2例，通過臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端后完成動(dòng)脈瘤顯露和夾閉。

3 結(jié)果

術(shù)后患者均經(jīng)DSA（圖2）或CTA（圖4）復(fù)查，證實(shí)動(dòng)脈瘤完全夾閉。術(shù)后發(fā)生肺部感染3例,術(shù)前2例視力下降者中1例視力好轉(zhuǎn)，1例無明顯變化。2例術(shù)前有視野缺損者和2例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者，術(shù)后均無改善。患者術(shù)后隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年，采用格拉斯哥(GOS)評(píng)分評(píng)價(jià)其預(yù)后,優(yōu)11例(GOS5分)、良4例(GOS4分),差1例(GOS3分)。

4 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1.3%～5%[1-2]，以女性多見，占74%～86%[3-4]，其中大型或巨大型動(dòng)脈瘤占25%～50%[1-2,5]。傳統(tǒng)外科治療較棘手，近年來, 顱底顯微外科技術(shù)的發(fā)展顯著提高了動(dòng)脈瘤夾閉的安全性和有效性，手術(shù)病死率已降至10%左右，90%以上的動(dòng)脈瘤均可通過顯微外科技術(shù)直接夾閉，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顯微手術(shù)直接夾閉是床突旁動(dòng)脈瘤最理想的治療方案[1-2,5-6]。本組病例通過顯微手術(shù)直接夾閉均取得滿意效果，我們對(duì)手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行分析。

4.1 充分的術(shù)前檢查是手術(shù)成功的保證。頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤術(shù)前應(yīng)常規(guī)行三維CT血管造影(3D-CTA)和腦血管造影檢查（DSA）檢查，以詳細(xì)了解動(dòng)脈瘤瘤體和瘤頸的特點(diǎn)、瘤壁鈣化情況，以及動(dòng)脈瘤與鄰近血管、骨組織的解剖關(guān)系[7]。在CTA檢查過程中有可能出現(xiàn)少量造影劑外溢動(dòng)脈瘤旁，從而誤認(rèn)為是子動(dòng)脈瘤，需注意鑒別[8]。在病情許可的情況下，MR檢查有助于詳細(xì)了解動(dòng)脈瘤瘤體大小、瘤體內(nèi)部血栓情況及瘤體周圍的改變[9]。因此，完善CTA、DSA及MR檢查可為手術(shù)的入路和設(shè)計(jì)提供可靠的影像。

4.2 通過馬塔試驗(yàn)和對(duì)側(cè)交叉試驗(yàn)，以充分了解側(cè)支循環(huán)情況，從而評(píng)估暫時(shí)性或永久性阻斷動(dòng)脈的可能后果。

4.3 Yasargil翼點(diǎn)入路骨瓣應(yīng)盡可能靠近中顱窩底，磨平蝶骨嵴，直至前床突。

4.4 磨除前床突可增加動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈和周圍重要結(jié)構(gòu)的顯露程度，有助于充分顯露瘤頸，在瘤頸和前床突之間至少需要2mm左右的操作空間，以便能滿意放置動(dòng)脈瘤夾。必要時(shí)可打開視神經(jīng)管，切開頸內(nèi)動(dòng)脈上硬膜環(huán)和視神經(jīng)鞘，以增加顯露范圍。需注意在磨除前床突時(shí)，有可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。術(shù)前CTA有助于正確判斷動(dòng)脈瘤和顱底骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系，指導(dǎo)術(shù)中如何磨除前床突和放置動(dòng)脈瘤夾的最佳方向。

4.5 在夾閉動(dòng)脈瘤前需建立頸內(nèi)動(dòng)脈血流的近側(cè)控制，床突旁動(dòng)脈瘤手術(shù)操作空間狹小，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段有助于應(yīng)對(duì)術(shù)中突發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。通過指壓法阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流常常不太確定，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。

4.6 注意視神經(jīng)功能保護(hù)。大型或巨大動(dòng)脈瘤常擠壓視神經(jīng)，術(shù)中操作損傷或血供受損都可能影響視神經(jīng)功能。對(duì)于視神經(jīng)功能可能受損的患者，我們常規(guī)術(shù)前使用神經(jīng)生長(zhǎng)因子和甲基強(qiáng)的松龍等藥物，夾閉動(dòng)脈瘤后要將瘤體部分切除減壓，電凝等操作時(shí)通過沖水降溫，避免熱損傷視神經(jīng)。

4.7 術(shù)中多普勒超聲監(jiān)測(cè)可為動(dòng)脈瘤夾閉提供非常有價(jià)值的信息，尤其在巨大動(dòng)脈瘤手術(shù)中更為重要。監(jiān)測(cè)部位包括動(dòng)脈瘤體、載瘤動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端、周圍的分支血管，在夾閉前后進(jìn)行測(cè)量對(duì)比，以正確調(diào)整瘤夾，獲得最佳夾閉效果。我們1例大型眼動(dòng)脈瘤患者，瘤頸較寬，通過1枚動(dòng)脈瘤夾夾閉后瘤體有塌陷，但多普勒超聲提示瘤體內(nèi)仍有血流，第2枚動(dòng)脈瘤夾在多普勒超聲指引下，經(jīng)3次細(xì)微調(diào)整后夾閉完全。夾閉后測(cè)載瘤動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端、周圍的分支血管血流良好。

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，床突旁動(dòng)脈瘤的手術(shù)療效也在不斷提高。Batjer等[3]報(bào)道89例床突旁動(dòng)脈瘤手術(shù)治療結(jié)果，優(yōu)良者高達(dá)77例(86.5%)，輕殘者8例(9%)，重殘者3例(3%)，死亡只有1例(1.1%)。本組病例治療效果較好，僅有1例重殘后因病人家屬放棄治療回家后死亡，可能由于例數(shù)尚少，未遇到伴有嚴(yán)重鈣化斑塊或形態(tài)呈蛇形及動(dòng)脈瘤頸較薄而容易撕裂等復(fù)雜動(dòng)脈瘤的病例，治療經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步總結(jié)。

[1]Knosp E, Müller G, Perneczky A.The paraclinoid carotid artery: anatomical aspects of a microneurosurgical approach[J].Neurosurgery，1988;22(5):896-901.

[2]Javalkar V, Banerjee AD, Nanda A.Paraclinoid carotid aneurysms[J].J Clin Neurosci，2011，18(1):13-22.

[3]Batjer HH, Kopitnik TA, Giller CA, et al.Surgery for paraclinoidal carotid artery aneurysms[J].J Neurosurg，1994;80(4):650-658.

[4]Hoh BL, Carter BS, Budzik RF, et al.Results after surgical and endovascular treatment of paraclinoid aneurysms by a combined neurovascular team[J].Neurosurgery，2001，48(1):78-89.

[5]Morgan MK, Eftkhar B.Commentary: paraclinoid carotid aneurysms[J].J Clin Neurosci，2011，18(1):23.

[6]Drake CG, Peerless SJ, Ferguson GG.Hunterian proximal arterial occlusion for giant aneurysms of the carotid circulation[J].J Neurosurg，1994，81(5):656-665.

[7]薛絳宇,白衛(wèi)星,王子亮, 等.頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（5）：12-15.

[8]Nagai M, Koizumi Y, Tsukue J, et al.A case of extravasation from a cerebral aneurysm during 3-dimensional computed tomography angiography[J].Surg Neurol, 2008，69(4):411-413.

[9]陳方宏,袁建華.顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤的MRI影像學(xué)分析[J].放射學(xué)實(shí)踐, 2009,24(6):607-609.