白蛋白在ICU老年低白蛋白血癥患者應用的評估

馬海英 申麗 杜全勝 王志剛 趙鶴齡

危重癥患者普遍存在毛細血管滲漏現象，白蛋白和一些大分子物質從毛細血管滲漏到組織間隙，導致血漿膠體滲透壓降低，組織水腫，其根本原因在于感染。危重癥患者多數是在重癥基礎疾病上合并感染，導致病情加重轉入加強監護病房，其毛細血管滲漏現象普遍存在，本研究選擇ICU重癥老年患者，分為對照組和實驗組，通過輸入白蛋白觀察白蛋白濃度變化，觀察能否糾正低白蛋白血癥，能否改善患者預后。

1 對象和方法

1.1 研究對象 對2010年1月～2011年6月期間河北省人民醫院加強醫療病房住院的45例低蛋白血癥患者(血漿白蛋白濃度小于30g/dl)，排除標準：年齡小于60歲，惡性腫瘤晚期、肝硬化、嚴重肝功能不全、預計生存時間小于3個月，預計ICU住院時間小于5天的患者。記錄患者的一般情況：性別、年齡、急性生理和慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、基礎疾病、輸白蛋白前血漿白蛋白濃度。

1.2 方法 使用隨機數字表法將入選患者分為兩組，一組接受20%人血白蛋白（德國貝朗公司生產）50毫升靜脈輸入每天一次，另一組不接受人血白蛋白。輸白蛋白前早晨6點抽靜脈血查肝功能，記錄白蛋白濃度，輸入白蛋白后第4、7、10、14、21、28天復查肝功能，記錄白蛋白濃度，如果濃度大于30g/L，則停止輸白蛋白，如果低于30g/L，繼續原計劃輸入。對照組不輸白蛋白，同時禁止輸入血漿等白蛋白代替品。于入選后第4、7、10、14、21、28天復查肝功能，記錄白蛋白濃度。兩組患者視病情可酌情采用腸內或腸外營養，能量供給量20～30kal/d。統計兩組第28天病死率。

1.3 統計學處理 全部數據輸入電腦，采用SPSS13.0版統計軟件進行匯總分析。所有資料行正態分布檢驗，呈正態分布的計量資料以均數±標準差表示，數據采用獨立樣本t檢驗來驗證兩組樣本總體均數是否有顯著性差異，用配對樣本t檢驗來驗證治療后與初始白蛋白均數是否有顯著性差異，以P＜0.05作為有顯著性差異的判定標準。用Logistics回歸分析判斷患者預后的相關因素。

2 結果

入選的65例患者中，男性48例，女性17例，年齡65～91歲。基礎疾病：慢性阻塞性肺病52例，腦血管病41例，外科術后10例，急性胰腺炎3例，下肢深靜脈血栓2例，心肺復蘇術后3例，由于入選患者為老年人，合并多種基礎疾病的患者較多。大多數患者由于并發肺部感染，呼吸衰竭轉入ICU，共計59例，占全部入選患者的90.8%，其中并發膿毒癥休克29例，實驗組15例，對照組14例。死亡17例，實驗組9例，對照組8例。

表1 實驗組與對照組危重病患者一般情況對比（±s）

表1 實驗組與對照組危重病患者一般情況對比（±s）

實驗組 對照組 P值例數 32 33性別（男性） 23 21年齡 83.44±3.56 80.12±6.79 0.097 APACHEⅡ評分 29.59±4.34 26.73±4.98 0.299基礎疾病慢性阻塞性肺病 27 25腦血管病 22 19肺炎 30 29并發膿毒癥休克 15 14腸內營養例數 17 18腸外營養例數 15 15死亡 9 8

表2 實驗組與對照組危重病患者血漿白蛋白濃度的比較（±s）

表2 實驗組與對照組危重病患者血漿白蛋白濃度的比較（±s）

注：P值＜0.05有統計學意義，＊代表與初始白蛋白對比有統計學意義。

組別 例數 初始(g/L) 第四天(g/L) 第七天(g/L) 第十天(g/L) 十四天(g/L) 二十一天(g/L) 二十八天(g/L)實驗組 32 21.48±2.09 23.44±2.58＊ 23.78±2.45＊ 21.74±6.96＊ 24.01±2.33＊ 24.27±2.59＊ 24.01±2.65＊對照組 33 24.09±2.56 24.59±2.93 25.52±3.56 23.78±3.13 25.33±2.36 26.34±2.35＊ 26.78±2.02＊P值 0.316 0.762 0.383 0.091 0.778 0.356 0.105

65例老年低白蛋白血癥患者入選，32例實驗組，33例對照組。兩組之間年齡無統計學差異，APACHEⅡ評分無統計學差異，說明兩組間病情嚴重程度無明顯差異。實驗組初始白蛋白濃度略低于對照組（21.48±2.09 vs 24.09±2.56,P值＞0.05），但是無統計學差異。兩組間能量供給總量無明顯差異，腸內營養實驗組17例，對照組18例，腸外營養兩組均為15例。28天后實驗組白蛋白濃度明顯升高(24.01±2.65 vs 21.48±2.09,P值＜0.05)，與入選時相比有統計學差異，但仍然并未能糾正低白蛋白血癥。對照組白蛋白濃度也較入選時升高(26.78±2.02 vs 24.09±2.56,P值＜0.05)，28天后兩組之間白蛋白濃度無統計學差異。兩組之間病死率無明顯差異。Logistics回歸分析結果，患者的預后與APACHEⅡ評分、是否膿毒癥休克有相關性，但和是否輸入白蛋白無相關性，和白蛋白初始濃度之間亦無相關性。

3 討論

本研究入選的患者均為ICU住院患者，病情危重程度高，多數由于重癥感染轉入ICU，90.8%患者由于并發肺炎、呼吸衰竭，需要機械通氣轉入重癥監護病房，部分合并膿毒癥休克。由于重癥患者普遍存在毛細血管滲漏，導致白蛋白濃度明顯低于正常值。實驗組每日輸入白蛋白10克，可以使白蛋白濃度有所升高，但升高值不明顯，相對于同等病情嚴重程度的患者無統計學意義，且均值仍略低于對照組，沒有能糾正低白蛋白血癥。在ICU患者多數有低白蛋白血癥，很多人想通過白蛋白輸入來糾正低白蛋白血癥。但有意思的是，輸入外源性白蛋白并不能增加白蛋白的合成，反而增加白蛋白的降解。輸入外源性白蛋白在7～10天內完全分布至血管外組織間隙[1]。外源性白蛋白的十分之一在輸入2小時內離開血管內。在存在毛細血管滲漏時，這個白蛋白濃度降低速度明顯加快，動物實驗表明可增加13倍。老年低白蛋白患者輸入白蛋白后數小時內白蛋白濃度明顯升高，但統計學無差異，而輸入白蛋白后24小時，白蛋白濃度基本回到輸入前的水平，說明白蛋白濃度迅速衰減[2]。危重病患者白蛋白衰減速度明顯快于正常人另一個重要原因，是因為營養不良和肝功能減退，白蛋白合成減少，同時在應急狀態下機體優先合成急性反應蛋白，進一步導致白蛋白合成減少[3]。核轉錄因子NF-κB的活化參與了內毒素抑制肝細胞白蛋白的表達,是導致感染時白蛋白表達下降的重要原因[4]。

膿毒癥休克的患者短期輸入白蛋白，可導致臨時血漿蛋白濃度升高，但在膿毒癥休克患者其血漿蛋白濃度衰減速度明顯高于正常對照組[5]。單純輸入白蛋白同樣并不能改善膿毒癥患者的毛細血管滲漏，相反，由于毛細血管滲漏的存在，輸入的白蛋白漏出至組織間隙，加重了組織水腫[6]。白蛋白作為細胞外的抗氧化劑，導致其本身易于氧化，因而致其衰減。在疾病狀態這一過程加速。輸入白蛋白并不能改善預后，只能提高膠體滲透壓，而這一作用可用其他膠體液替代。而人工合成的白蛋白并沒有抗氧化的功能，新鮮白蛋白是否有此功能還有待進一步研究[7]。輸入白蛋白是否能糾正低蛋白血癥同樣沒有定論[8]。期望有更多的設計良好的、大規模隨機對照研究來證實。

綜上所述，血漿白蛋白濃度受很多因素影響，白蛋白的合成過程中個體的營養狀態，氨基酸、熱卡等白蛋白合成原料的供應量最為重要。同時體內激素水平，包括生長激素，糖皮質激素，胰島素，炎癥介質，腫瘤壞死因子，白介素IL-6，都對白蛋白合成有一定的影響。在感染、外傷、手術損傷時，因全身炎癥反應釋放大量炎癥介質，引起血管內皮細胞損傷，毛細血管通透性增加，血管中的各種成分包括白蛋白漏出至組織間隙，導致血漿中的白蛋白濃度降低，同時白蛋白重新分布的速度明顯快于正常人，分解代謝大于合成代謝，加上尿道和消化道的丟失，加重血漿蛋白濃度的下降[6]。給患者充足的營養能緩慢提高血漿白蛋白濃度，但時間較長，可能數周至數年，如果患者病情加重，可能反而出現白蛋白濃度下降。雖然白蛋白相對比較安全，但其價格昂貴，對于危重病人雖然能提高血漿白蛋白濃度，但是并不能糾正低白蛋白血癥，而且對患者預后沒有影響。目前沒有令人信服的證據證明輸入白蛋白在糾正低容量和低白蛋白血癥上具有優勢，需要設計良好的大規模臨床實驗來重新評價白蛋白在ICU患者中的作用。在沒有令人信服的證據時，應該嚴格限制白蛋白的臨床應用[9]。

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