超聲乳化聯合小梁切除術治療青光眼合并白內障的療效觀察

鄒捷敏，潘 潔

湖南省婁底市中心醫院眼科，湖南婁底 417000

隨著人類壽命的延長，白內障合并青光眼的患者在臨床上逐年增多。采用聯合手術治療白內障及青光眼的方法，目前已得到眼科醫生的廣泛接受。在我國以往多采用的術式是囊外白內障摘除人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入聯合青光眼小梁切除術[1]。隨著超聲乳化白內障吸除手術的日益普及，超聲乳化技術取代聯合手術中囊外白內障摘除技術已成趨勢，筆者對一年來因原發性青光眼合并白內障住院的患者進行白內障超聲乳化合并小梁切除術，對術后眼壓、視力及并發癥進行了隨訪觀察，現將結果報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

觀察2008年12月～2009年12月在我院眼科行白內障超聲乳化及小梁切除術的15例原發性青光眼合并白內障的患者。其中，男 7 例，女 8 例；年齡 52～72 歲，平均（62.5±3.4）歲。其中原發性開角型青光眼6眼，原發性閉角型青光眼9眼（急性閉角型4例，慢性閉角型5例）。隨訪時間為6～18月，平均（11.5±3.6）個月。術后第 1、3 天，第 1 周、1 個月、6 個月對患者進行視力、最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈、眼底、眼壓檢查。晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級。

1.2 入選標準

符合原發性青光眼的診斷標準；閉角型青光眼患者房角粘連≥1/2；經兩種以上藥物治療，眼壓難以控制，視野及視神經有進一步損害者；青光眼合并明顯的白內障者（BCVA≤0.3）。均無眼科手術史。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 術前控制眼壓，應用抗生素滴眼液及雙氯芬酸鈉滴眼液抗炎及預防感染；術前1 d停用縮瞳劑，術前0.5 h擴瞳。眼壓偏高（≥30 mm Hg）者于術前1 h快速靜滴20%甘露醇 250 ml。

1.3.2 手術方法 手術采用球周浸潤麻醉，作以穹隆為基底的結膜瓣，作以角鞏膜緣為基底的3.2 mm×3.0 mm板層鞏膜瓣，并向前剝至角膜透明區內1 mm；于鞏膜瓣下行前房穿刺，環形撕囊，水分離晶狀體核，超聲乳化吸除晶狀體核及大部分皮質；擴大切口至5.5～6.0 mm，囊袋內植入后房型人工晶狀體；切除2.5 mm×1.5mm板層鞏膜和小梁組織，切除周邊虹膜，10-0尼龍縫線酌情縫合鞏膜瓣切口2～4針；結膜瓣復位。

1.4 統計學方法

本研究數據采用配對t檢驗，配對χ2檢驗方法進行統計學處理。

2 結果

2.1 手術前、后患者眼壓的比較

術前眼壓為 16.0～35.0 mm Hg，平均（22.15±3.15） mm Hg，術后隨訪最終眼壓為 5.0～20.0mm Hg，平均（13.35 ±2.15） mm Hg，無低眼壓情況發生。手術后平均眼壓較術前下降8.80mmHg，差異有高度統計學意義（t=12.88，P＜0.01)。術前14眼曾使用降眼壓藥物，術后隨訪期間均無需聯合使用降眼壓藥物。見表1。

表1 手術前、后患者眼壓情況比較（只）

2.2 手術前、后患者最佳矯正視力的變化

采用國際標準視力表檢查，術前視力范圍手動至0.3；術后隨訪最終矯正視力 0.05～0.80，其中 10 眼（67%）≥0.3，4眼（27%）為 0.1～0.3，1 眼（6%）＜0.1。 術后 14 眼視力≥0.1，較術前明顯增多，差異有高度統計學意義（χ2=62.80，P＜0.01）。 見表2。

表2 手術前、后患者最佳矯正視力比較（只）

2.3 術后濾過泡

術后12眼呈扁平的功能濾過泡，占80%；2眼呈泡狀濾過泡，占13%；1眼濾過泡不明顯，占7%。

2.4 術中及術后并發癥

2.4.1 術中并發癥 術中后囊膜破裂2例，其中1眼玻璃體脫出，術中行前段玻切，人工晶體植入睫狀溝。

2.4.2 術后并發癥 ①術后早期：角膜水腫5眼（33%），纖維滲出性虹膜炎2眼（13%），淺前房1眼（7%），前房出血1例（7%），無傷口滲漏、人工晶狀體夾持等并發癥發生。②術后晚期：后發性白內障5眼（33%）；瞳孔欠規則、部分后粘連3眼（20%）。眼底檢查發現11眼（67%）視盤色淡，生理凹陷擴大。

3 討論

目前在臨床上對于白內障合并青光眼的患者主要有3種處理方法：①采用單純白內障摘除術；②采用白內障青光眼的聯合手術；③先行抗青光眼手術，待白內障發展到一定程度再行白內障摘除術。單純抗青光眼手術不能很好提高視力，單純白內障手術術后早期會出現一過性眼壓增高（合并白內障的閉角型青光眼的手術治療）[2]，且少數患者術后眼壓不能控制，需二期行抗青光眼手術。白內障青光眼聯合手術時，白內障的摘除可以提高患者視力，有利于降低眼壓[3-4]，同時聯合手術還可以避免可能的二次手術，減少患者的痛苦及經濟負擔，及再次手術對濾過泡的破壞。白內障超聲乳化較傳統白內障囊外摘除術具有損傷小，術后視力恢復快，并發癥較少等優點[5-6]，故聯合手術采用白內障超聲乳化聯合小梁切除術已成為一種趨勢。

本研究采用超聲乳化聯合小梁切除治療青光眼合并白內障患者，取得了良好療效，有用視力得到恢復，眼壓控制穩定，術后并發癥較少。術后14眼視力較術前均有不同程度的提高，1眼合并視神經萎縮，術后視力無明顯提高。隨訪期內所有患者眼壓均在正常范圍內，無需使用降眼壓藥物控制眼壓，但本研究隨訪時間較短，其長期療效有待進一步觀察。本組患者術后早期并發癥主要為角膜水腫，可能與術前高眼壓對角膜內皮的損傷有關，同時與術中晶狀體核較硬，超聲乳化時間較長相關。故筆者認為晶狀體核硬度Ⅳ級以上者，宜改用白內障囊外摘除聯合小梁切除術，同時術中應注意操作手法，盡量減少器械進出前房的次數，有效使用超聲能量，以減少對角膜內皮的損傷。術后角膜水腫通過局部應用激素，高滲劑等治療一般在1～2周內可有明顯好轉。聯合術后早期前房炎癥反應較單純小梁切除術重，少數患者可出現虹膜纖維素樣滲出，通過局部注射糖皮質激素治療，滲出物基本可以吸收。術后早期1眼（7%）出現淺前房，低眼壓，與術中鞏膜瓣較薄，反復進入前房時鞏膜瓣破損有關，術后經鞏膜瓣修補及局部加壓包扎后好轉。術后晚期后發性白內障的發生相對常見，必要時可予YAG激光治療。

[1]尹金福,吳玲玲,姚克,等.三聯術治療原發性閉角型青光眼合并白內障[J].中國眼耳鼻喉科雜志,1997,2:1472-1491.

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[3]梁遠波,王寧利,喬利亞.對單純白內障手術治療合并白內障的閉角型青光眼的療效評價[J].中華眼科雜志,2004,40(11):723-725.

[4]葛堅,郭彥.超聲乳化白內障吸除術治療閉角型青光眼的初步臨床觀察[J].中華眼科雜志,2001,37:335-337.

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[6]Kosmin AS,Wishart PK,Ridges PJ.Long 2 term intraocular pressure control after cataract extraction with trabeculectomy:phacoemulsification versus extracapsular technique [J].J Cataract Refract Surg,1998,(24):2492-2551.