人工股骨頭韌帶技術治愈犬外傷性髖關節(jié)脫位20例

姚海峰

(上海派都寶寵物醫(yī)院,上海 嘉定 201802)

犬外傷性髖關節(jié)脫位在小動物臨床中是常見病例。人工股骨頭韌帶技術即使用絲線或是單股尼龍線替代股骨頭圓韌帶,一頭用套索針固定在骨盆腔內,另一頭固定在股骨上,從而起到牽拉和固定股骨頭的作用。自2003年開始,筆者采用此技術治療犬髖關節(jié)外傷性脫位20例。其中13例采用絲線替代股骨頭韌帶,其余7例采用單股尼龍線替代。手術通路均采用髖關節(jié)前側入路。術后平均隨訪時間16個月(最短時間2個月,最長時間48個月),無1例發(fā)生再次脫位,療效確實。

1 材料與方法

1.1 材料 骨科器械:手搖鉆、骨鑿、骨錘、鋼絲剪、鉗子、克氏針、細鋼絲、導鉆、鉆頭、套索針(見圖 1);常規(guī)手術器械、異氟醚吸入麻醉設備。

圖1 自制套索針

1.2 病例資料 2003年初至2008年底,共采用人工股骨頭韌帶技術治療犬髖關節(jié)外傷性脫位20例。平均發(fā)病年齡3.3歲,平均體重20 kg。除髖關節(jié)脫位外,身體其他部位均無損傷。術前髖關節(jié)X線片檢查,脫位側股骨頭、頸、髖臼結構完整且髖臼唇發(fā)育良好,見表1。

表1 病例情況

1.3 方法 自2003年初至2008年底,對確診的20例犬外傷性髖關節(jié)脫位病例施行人工股骨頭韌帶技術進行復位手術。術后對各犬的麻醉方式、手術過程、植入物種類、恢復過程進行了詳細記錄,并定期對犬主人進行電話回訪。恢復過程主要記錄犬

只開始負重時間,以及較好負重時間;開始負重的標準以患肢開始點地開始計算,較好負重標準以患肢可以參與運步,走路或是奔跑時,可以很好的協(xié)同健肢,但有跛行;基本正常的標準是患肢運步時基本鑒別不出跛行。時間記錄均以天為單位。

1.3.1 麻醉 除了早期的編號 2、4、5、10、12的病例采用846合劑配合舒泰做全身麻醉外,其余病例均采用異氟醚吸入麻醉維持。

1.3.2 手術過程 手術過程大致與筆者報道的相似[1]。但實際病例中除編號1、4、6、8、12五例采用大轉子截骨術(OGT)手術通路打開髖關節(jié)外,其余各例均采用髖關節(jié)前外側切口(CLI)施行手術。病例編號1～13采用10#絲線做股骨頭韌帶替代物,其余7例采用單股尼龍線做為替代物。大轉子截骨術手術通路之前已做過詳盡描述,不做贅述。股外側手術通路操作過程如下:(1)從皮膚切口至切斷臀淺肌腱膜,并把臀淺肌向背側牽引,暴露大轉子及臀中肌,同前。(2)顯露髖關節(jié):將臀中肌向背側牽引,顯露臀深肌,在臀深肌與大轉子附著點1 cm處做部分肌腱切斷。將切斷的臀深肌向背側牽引。同時將骨直肌向前方牽引,充分顯露股骨頭處關節(jié)囊。對于新鮮創(chuàng)傷,分離至此,即可見到血腫、撕裂的關節(jié)囊以及脫位的股骨頭。沿股骨頸軸向切開關節(jié)囊,并切斷部分附著于股骨頸下方的股外側肌腱。此時將股外側肌向后方牽引。臀深肌、骨直肌與股外側肌之間形成一術野,髖關節(jié)得到充分的顯露。有些脫位時間較長(超過1周)的病例,在股骨頭附近,外傷破裂的關節(jié)囊會重新愈合,將股骨頭包裹。沿股骨頸軸向切開關節(jié)囊后,還需要切除股骨頭部位增生的關節(jié)囊。由助手將患肢向外側旋轉90度,以確定股骨頭可充分的顯露,若顯露有困難,則需進一步切斷股骨頸內側關節(jié)囊。將股骨頸向髖臼后側牽拉,顯露髖臼。清理髖臼內血凝塊、增生組織。若脫位時間較長病例,關節(jié)囊內組織增生較多或者髖臼緣關節(jié)囊樣組織增生較多時,一并做切除,直到股骨頭可以在直視下順利復位。有些脫位時間較久病例,由于韌帶攣縮,復位會發(fā)生困難。需要做韌帶松解或是切除部分增生的組織。松解的方法是在張力較大的肌腱上做多處半切斷,一般都可以降低肌張力后順利復位。(3)通過大轉子截骨術的早期5例手術,股骨頸隧道的制作以及套索針的固定與之前的報道一致。其余病例股骨頸隧道的制作與之前技術一致。髖臼壁上孔道的主要是在直視下,將導鉆對準髖臼窩,然后用適合尺寸的鉆頭進行鉆孔。鉆完孔后,導鉆不移動位置,然后將穿好線的套索針從導鉆孔內置入骨盆腔,收緊線后,撤出導鉆。其余步驟不變。⑷盡量縫合關節(jié)囊后,將切斷的臀深肌以及股外側肌腱分別縫合,逐層閉合各層組織,并做引流。

1.3.3 術后護理 每天皮下注射拜有利0.1 mL/kg體重,連續(xù)7 d。術后第3天拆除引流管。術后一周內限制活動,以后逐步加強運動。有條件者術后堅持口服含硫酸軟骨素和葡萄糖胺的藥物。

2 結果

2.1 所有病例(n=20)術后開始負重的平均時間8.75 d;較好負重平均時間33.6 d(最短12 d,最長60 d)。術前脫位病程在7 d內(包括7 d)(n=11),術后開始負重的平均時間為4.5 d;術后較好負重平均時間28 d。術前脫位病程超過7 d者(n=9),術后開始負重的平均時間13.8 d;較好負重的平均時間40.5 d。大轉子骨切開術組(n=5)、前外側切口組(n=15)術后開始負重和較好負重平均時間分別為6.6 d,30.2 d和9.5 d,34.7 d。用絲線作替代物組(n=13)術后開始負重和較好負重平均時間分別為9 d和32 d。尼龍線組(n=7)術后開始負重和較好負重平均時間分別為7.5 d和36 d。

2.2 中長遠期療效 術后最后平均隨訪時間16個月(最短時間2個月,最長時間48個月),無1例發(fā)生再次脫位,手術肢功能基本正常,無跛行。

3 討論

髖關節(jié)前外側手術通路與大轉子截骨術手術通路相比,術野要小得多,只要體現(xiàn)在髖臼的顯露上。整個手術的難點之一主要在髖臼上鉆孔,然后將套索針置入骨盆腔內。由于在髖臼上鉆的孔很小,孔被髖臼內殘余的股骨頭韌帶遮蓋,以及血液滲出,很難再辨別清除孔的位置。筆者在鉆孔時,用導鉆定位,并從導鉆內將套索針置入盆腔,不但在鉆孔時避免了損傷周圍組織,同時也方便將套索針置入盆腔,也避免了大范圍擴創(chuàng)以充分顯露髖臼。

從術后恢復的情況來看,傷后1周內手術者,患肢的使用更為早些。而犬體重大小或采取何種手術通路或是采用何種材料作股骨頭韌帶替代物對于術后恢復時間沒有明顯區(qū)別,從中長遠恢復情況來看,也沒有明顯差別。恢復情況一般都是1周左右開始負重,第4周至第8周可較好負重。這點與國外文獻中記載相一致。有些犬耐疼性比較差,導致術后不敢負重;有些犬術前脫位時間較長,長時間的三條腿運步,導致術后習慣性的不用患肢;有些犬術前軟組織挫傷比較嚴重,術后恢復過程比較慢。因此,筆者認為術后何時開始負重,與犬的個體差異、脫位時間長短、脫位時軟組織挫傷程度有密切關系。

術前X線片檢查判斷髖臼是否完整,髖臼唇是否完整是非常重要的。術前準確的判斷為此種手術方法的成功奠定了基礎。有些脫臼病例,髖臼較淺,或是髖臼唇有缺損時,則選擇了其他手術方式來治療。

4 小結

髖關節(jié)人工股骨頭韌帶技術在治療犬外傷性髖關節(jié)脫位上療效確實。前外側手術通路配合導鉆置入套索針技術,組織損傷小、操作簡便。尼龍線可作為新的股骨頭韌帶替代物在臨床使用。

[1]姚海峰,董悅農,齊長明,等.犬髖關節(jié)人造圓韌帶手術初探[J].中國獸醫(yī)雜志,2005,41(7):39-40.