體液平衡和微循環動態監測在腹部術后病人容量狀態評估中的應用研究

薛 顥,馬麗英,張艷燕

外科手術后并發癥的發生與圍術期不恰當的液體治療密切相關[1]。對手術后病人進行合理的液體管理是外科護理人員面臨的重要課題。在外科臨床工作中,要求護士針對病人的實際情況制訂個性化的護理方案,為降低圍術期并發癥的發生率、改善病人預后提供幫助。而通過對病人完善的監測進而對容量狀態做出有效的評估是制訂個性化的液體治療策略的前提。2008年英國及愛爾蘭外科學會等組織共同制訂了《成年手術病人靜脈液體治療指南》[2],其中提出了以“限制化補液策略”為核心的個體化目標液體治療模式[3,4],在國外臨床應用中取得了良好的效果[5-7]。2009年3月—8月我院根據《成年手術病人靜脈液體治療指南》的推薦意見,結合自身實際情況,針對外科手術后病人制定了以圍術期體液平衡動態監測和微循環狀態觀察為基礎的手術后病人容量狀態評估體系,用于指導腹部外科手術后病人的液體治療,并在此基礎上取得了一定的護理經驗。本文就此進行初步的總結和分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將 2009年3月—8月在本院外科病房接受腹部外科手術且年齡>18歲的成年病人隨機分為加強監測治療組(intensive care group)和常規治療組(routine care group)兩組,每組150例。兩組病人均不包括手術前已經死亡或出現一個(或多個)臟器功能不全者。

1.2 實施方案 對于加強監測治療組病人,根據《成年手術病人靜脈液體治療指南》的推薦意見,結合本院實際情況,制定如下護理方案:①手術前詳細了解病人姓名、性別、年齡、體重、診斷、手術名稱、既往病史等一般信息。②手術后制定以病人體液平衡狀態為中心的動態監測內容,分別在手術后即刻、8 h、24 h、36 h、48 h、72 h 進行詳細的記錄和總結。a)手術前容量狀況,包括手術前3 d內的進食或補液的種類和總量、尿量、其他途徑(如胃腸減壓、嘔吐、腹瀉、高熱出汗等)體液丟失量以及禁食和腸道準備情況;b)手術中容量狀況,包括手術中的補液種類和總量、尿量、失血量、第三間隙體液丟失量等;c)手術后容量狀況,包括手術后不同時期液體出入量以及自術前3 d到記錄時液體累積的平衡狀況(“正”或“負”平衡程度)等;d)反映器官或組織灌注程度和氧供的指標,包括手術后病人的意識情況、心率、血壓、呼吸節律、氧飽和度等基本生命體征;四肢末梢溫度、出汗程度以及毛細血管充盈程度等反映微循環狀況的指標以及機體水腫程度、中心靜脈壓(CVP)等反映體內容量狀況的指標等。③圍術期液體治療總體上貫徹“限制性補液”的個體化治療策略,除特殊情況外,手術前禁食時間不多于2 h,一般不進行常規腸道準備;使用盡可能少的、相同性質和容量的液體來補充圍術期的體液丟失量。手術后盡早鼓勵病人飲水,恢復流質飲食,以減少圍術期靜脈補液量。④在每一個觀察點以及當觀察指標有重大變化時及時與臨床醫師進行溝通。采用進一步的檢查措施,如中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、血乳酸濃度、動脈血氣分析等,以及通過超聲心動圖、肺動脈導管等檢查獲得心排出量(CO)、肺毛細血管楔壓(PCWP)等血流動力學指標。⑤通過綜合分析協助臨床醫師對病人的容量狀態做出有效評估,根據《成年手術病人靜脈液體治療指南》的推薦意見,通過不同治療手段(如進行容量擴充治療、使用強心和/或利尿藥、使用血管活性藥物、進行紅細胞懸液等血制品的輸注等)及時調整對病人的液體輸入,力求使病人盡早恢復理想的容量狀態。

對于常規治療組病人,根據1999年上海市衛生局/中華醫學會上海分會組織編寫的《醫療護理常規》中《外科診療常規》和《護理常規》的相關內容,結合本院以往經驗進行常規的監測和治療,即病人每天的液體量基本根據累積丟失量以及常規生理需要量并結合病人血壓、尿量和CVP等常規指標確定。

1.3 觀察指標 觀察時間從病人手術前3 d到出院(或死亡)為止。分別計算各組病人入選時(手術前)急性生理和慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ),術后臟器功能不全的發生率和病死率,同時對各組臟器功能不全病例的具體構成情況(即發生不同臟器功能不全的病例構成比)進行分析。

根據 1995年 Marshall提出的多臟器功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)評分標準[8],將呼吸、循環、泌尿、消化道、肝臟、中樞神經系統和凝血系統中任何一個臟器(或系統)的MODS評分≥3分作為臟器功能不全的標準。病人的病死率統計均為住院死亡,以不可逆器官功能衰竭作為病人的直接死亡原因。如果病人先后出現多個臟器功能不全,則以最先出現功能不全的臟器作為計數指標進行構成情況分析。

2 結果

2.1 兩組病人一般情況比較 兩組病人均為 150例,其中男女性別比、年齡及APACHEⅡ評分差異均無統計學意義(P>0.05),見表 1。

表1 加強監測治療組和常規治療組病人一般情況比較

2.2 兩組病人臟器功能不全發生率及病死率比較 加強監測治療組病人臟器功能不全發生率、病死率明顯低于常規治療組(P<0.05),見表2。

表2 兩組病人臟器功能不全的發生率和病死率比較 例(%)

2.3 兩組病人臟器功能不全構成情況

在引起加強監測治療組和常規治療組病人出現臟器功能不全的前3位器官(或系統)均為心功能不全(分別占35.3%和41.5%)、呼吸功能不全(分別占29.4%和31.7%)以及腎功能不全(分別占23.5%和19.5%)。從構成比分析發現:心功能不全和呼吸功能不全是引起兩組病人臟器功能不全的主要原因,但與常規治療組相比,加強監測治療組有所降低,詳見表 3。

表3 兩組病人臟器功能不全構成情況 例(%)

3 討論

以往對于手術后病人液體治療有相對固定的“自由液體療法”,即將病人液體輸注總量考慮為:術前累計丟失量+生理需要量+第三間隙丟失量+術中失血總量的簡單相加。由于缺乏對病人容量狀態的客觀準確判斷,該方法往往引起術后病人容量的超負荷進而引起一系列不良后果[9]。近年來的研究發現,病人術前嚴重的病理狀態(如感染性休克、膿毒血癥、創傷等)以及手術本身都可以作為重要的應激源激活機體免疫防御系統,引起以全身性炎性反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)為特征的過度炎性反應,造成毛細血管通透性增加,產生全身毛細血管滲漏綜合征(system capillary leak syndrome,SCLS)[10],在引起組織間質水腫和鈉水潴留的同時,導致微循環障礙,重要臟器灌注不足,組織氧供減少,最終引起臟器功能障礙[11]。因此術后液體治療的目的不應僅僅追求獲得良好的即刻生命體征,而應旨在改善微循環障礙,維持良好的組織灌注,防止術后臟器功能衰竭。在《成年手術病人靜脈液體治療指南》中,強調術后補液量的計算應充分考慮圍術期液體動態變化所決定的機體容量狀態以及到達病房(或ICU)時病人的血流動力學指標,從而避免不顧病人實際情況而使用固定不變的“術后常規”補液策略[2]。

因缺乏對手術后病人容量狀態的正確評估而選擇不理想的液體治療方案是手術后并發癥發生的重要原因。由護理人員建立科學有效的評估體系,對手術后病人進行及時、全面、細致的觀察和監測,對于及時有效地評估病人的容量狀態、選擇理想的液體治療策略具有重要意義。因此,根據《成年手術病人靜脈液體治療指南》的精神,我們在新的監測體系中加強了對圍術期液體攝入和丟失情況的詳細記錄,并記錄液體累積的平衡狀況。近期有研究表明,手術后8 h內選擇合理的液體治療方案可以顯著降低高危病人手術并發癥的發生率[12]。因此,我們將手術后8 h作為一個重要的時間點對病人容量狀態進行總結和評估,有助于臨床醫師及時了解病人對治療的反應并調整下一步的治療方案。

理想的個體化液體治療方案的制訂有賴于對病人容量狀態進行有效的評估。術后病人體液改變的特征是由微循環障礙引起的組織缺氧和臟器功能衰竭。因此目前認為液體治療的最終目的是保持良好的組織灌注和氧供,對病人容量狀態的有效評估也應建立在血流狀態監測(flow based measurements)的基礎上[13]。目前國際上提倡通過肺動脈導管和經食管超聲技術建立完善的血流動力學監測手段,結合血氣分析技術,將病人的心搏出量(stroke volume,SV)、全身氧供(DO2)和氧攝取情況作為判斷病人容量狀態和液體復蘇效果的重要指標[14,15]。為此,近年來采用中心靜脈血氧飽和度或脈波指示劑連續心排血量(PiCCO)監測技術評估病人組織微循環和氧供需平衡狀態指導液體治療并取得了良好的療效[16,17]。但由于我國醫療資源和國情的限制,目前還不能采用以上技術對所有手術后病人進行常規的血流動力學和微循環狀態的監測。因此,作為工作在臨床第一線的護士,對病人血流動力學和微循環狀態進行密切而細致的觀察和分析顯得尤其重要。在我們新的監測體系中,增加了對反映組織微循環狀態為主的觀察指標以及CVP等易于獲得的血流動力學指標的觀測,旨在及早地篩選出組織微循環灌注和氧供需平衡可能存在問題的病人,以便及時向臨床醫師反饋,由其選擇進一步的檢查和監測措施以準確評估病人的容量狀態,調整液體治療方案,保護臟器功能,防止不良事件的發生。

在本次研究中發現,加強監測治療組病人臟器功能不全的發生率和病死率均低于常規治療組。提示通過加強對手術后病人容量和微循環狀態的動態監測和有效評估有助于及時調整并制訂合理的個體化液體治療方案,降低圍術期臟器功能不全的發生率和病死率,改善病人的預后。同時,在對于兩組臟器功能不全病人受損臟器構成情況的分析中發現:盡管相對常規治療組病人而言,加強監測治療組病人臟器功能不全的發生率明顯下降,心功能不全以及呼吸功能不全在其中的構成比有所降低,但兩者依舊是引起術后臟器功能不全的主要原因,提示部分病人手術后的容量狀態依舊沒有得到理想的評估和改善。因此,目前尚需要進一步開發簡單、靈敏、客觀、有效的方法,對病人的容量狀態進行更加精確的評價和監測,以指導液體治療方案的制定和實施,切實降低圍術期并發癥的發生率,改善病人的預后。

[1]M oller AM,Pedersen T,Svendsen PE,et al.Perioperative risk factors in elective pneumonectomy:The impact of excess fluid balance[J].Eur J Anaesthesiol,2002,19(1):57-62.

[2]Powell-T uck J,Gosling P,Lobo D,et al.British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy forAdult Surgical Patients(GIFT ASUP)[EB/OL].[2008-10-01].http://wwwicsacuk/downloads/2008112340 GIFTASUP%20FINAL 31-10-08pdf.

[3]Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med,2001,345(19):1368-1377.

[4]Bundgaard-Nielsen M,Ruhnau B,Secher NH,et al.Flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization[J].Br J Anaesth,2007,98(1):38-44.

[5]Gonzalez-Falardo JA,Mengibar RL,Brizuela JA,et al.Effect of postoperative restrictive fluid therapy in the recovery of patients with abdominal vascular surgery[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,37(5):538-543.

[6]Mcardle G T,Mcauley DF,M ckinley A,et al.Preliminary results of a prospective randomized trial of restrictive versus standard fluid regime in elective open abdominal aortic aneurysm repair[J].Ann Surg,2009,250(1):28-34.

[7]Stewart RM,Park PK,Hunt JP,et al.Less is mo re:Improved outcomes in surgical patients with conservative fluid administration and central venous catheter monitoring[J].J Am Coll Surg,2009,208(5):725-735.

[8]M arshall JC,Cook DJ,Christou NV,et al.Multiple organ dysfunction score:A reliable descriptor of a complex clinical outcome[J].Crit Care Med,1995,23(10):1638-1652.

[9]Mcnelis J,Marini CP,Jorkiewicz A,et al.Predictive factors associated with the development of abdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unit[J].A rch Surg,2002,137(2):133-136.

[10]Marx G,Vangerow B,Burczyk C,et al.Evaluation of noninvasive determinants for capillary leakage syndrome in septic shock patients[J].Intensive Care Med,2000,26(9):1252-1258.

[11]Marx G,Cobas Meyer M,Schuerholz T,et al.Hydroxyethyl starch and modified fluid gelatin maintain plasma volume in a porcine model of septic shock with capillary leakage[J].Intensive Care Med,2002,28(5):629-635.

[12]Pearse RM,Belsey JD,Cole JN,et al.Effect of dopexamine infusion on mortality following majo r surgery:Individual patient data meta-regression analysis of published clinical trials[J].Crit Care Med,2008,36(4):1323-1329.

[13]Noblett SE,Snowden CP,Shenton BK,et al.Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection[J].Br J Surg,2006,93(9):1069-1076.

[14]Lobo SM,Salgado PF,Castillo VG,et al.Effects of maximizing oxygen delivery on morbidity and mortality in high-risk surgical patients[J].Crit Care Med,2000,28(10):3396-3404.

[15]Bondgaard-Nielsen M,Secher NH,Kehlet H.“ Liberal” vs“ restrictive”perioperative fluid therapy:A critical assessment of the evidence[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(7):843-851.

[16]Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Intensive Care M ed,2004,30(4):536-555.

[17]Snygg J,Bech-Hanssen O,Lonn L,et al.Fluid therapy in acute myocardial infarction:Evaluation of predictors of volume responsiveness[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(1):26-33.