將加速康復外科理念引入單孔腹腔鏡胃癌根治術病人的護理

吳麗紅,李 巍,彭南海

Goh等[1]首次將腹腔鏡應用于進展期胃癌,其安全性和可行性已得到初步認可,近期效果比較肯定。經臍單孔腹腔鏡外科技術是現階段最為可行的經自然孔道內鏡外科技術[2]。應用加速康復外科圍術期處理的新理念,可減少圍術期的應激反應,保護器官功能,達到加速康復的目的[3]。我科自 2009年11月—2010年1月將加速康復外科理念引入到5例單孔腹腔鏡胃癌根治術病人中,現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例,男3例,女2例,年齡 51歲±2歲。經胃鏡檢查確診為胃癌,其中胃角 2例,胃竇3例。

1.2 圍術期處理 實施加速康復外科理念下的圍術期處理:術前不放置胃管,不進行腸道準備;縮短禁食時間,手術前1 d晚口服10%葡萄糖水1 000 mL,術前2 h～3 h口服10%葡萄糖水500 mL;術中取合適室溫,麻醉方案為全身麻醉+硬膜外麻醉,溫水沖洗腹腔;不常規放置腹腔引流管;術后短期使用抗生素,48 h內拔除導尿管,早期飲水、進食,術后第1天起鼓勵病人下床。

1.3 手術方法 病人取仰臥位,用碘伏消毒術野皮膚,臍下緣切口長約3 cm,置入自制腹腔鏡裝置進行腹腔探查、腫瘤定位、淋巴結清掃、標本切除。

1.4 結果 5例病人均手術順利,未發生并發癥,術中失血量80 mL±25 mL,術后第 1天均可下床活動,并可少量飲水,平均3 d恢復半流質飲食。術后住院時間4 d±1 d。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 當病人得知自己需要手術時常常會心情低落、焦慮和不安,術前應激心理的調整可改善病人的心理狀態和應激能力,起到促進病人術后康復和預防并發癥的作用[3]。我們采用的方法是:向病人及家屬講解加速康復外科理念下的單孔腹腔鏡手術具有創傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短的優點,

消除疑慮,并介紹單孔腹腔鏡手術的具體操作方法,增加病人的安全感和信心,達到最佳的心理狀態。

2.1.2 飲食 術前1 d指導病人進食清淡易消化飲食,術前晚20:00給予10%葡萄糖水1 000 mL,術前2 h給予10%葡萄糖水500 mL,以減少病人術前的饑餓感,減輕焦慮,還能減輕術后胰島素抵抗。為了避免引起胃腸道不適,葡萄糖水采用微波爐加溫后服用。

2.1.3 功能鍛煉 為減少術后肺部并發癥發生,吸煙病人勸其戒煙,通過示范教會病人進行深呼吸鍛煉。對年齡在65歲以上者要求吹氣球鍛煉,每日20次以上。

2.1.4 皮膚準備 由于單孔腹腔鏡需要在臍部穿刺,因此臍部皮膚的準備很重要,要求徹底清洗臍部污垢,通常采用棉簽蘸清水擦拭清洗,如果污垢較多者,采用棉簽蘸乙醇清洗后再用清水清洗,清洗過程中動作要輕柔,以保證臍部皮膚的完整。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后病人麻醉未清醒前給予平臥位,頭偏向一側。持續低流量吸氧,持續心電監護,30 min記錄血壓、脈搏、呼吸1次直至平穩。應用加速康復外科治療的病人術前不常規放置胃管,故術后需嚴密觀察病人有無惡心、嘔吐、腹脹等情況,一旦發生,立即匯報醫生,給予藥物治療,效果欠佳時,給予放置胃腸減壓管。

2.2.2 疼痛護理 充分止痛是加速康復外科理念的一個重要環節。充分止痛可以減輕病人痛苦,利于術后早期下床,促進術后恢復。采用的鎮痛方法是應用自控式持續硬膜外鎮痛泵(24 h～48 h)+口服非類固醇類抗炎鎮痛藥。應用過程中定時檢查給藥通路是否通暢、接頭處有無漏液或脫落等。并且教會病人和家屬正確應用鎮痛泵,手控鍵放在枕頭旁,方便病人操作。應用時密切觀察病人有無煩躁、呼吸費力等呼吸抑制的表現,并及時評估鎮痛效果,若止痛不滿意時及時與醫生、麻醉師聯系,調整鎮痛方案。

2.2.3 飲食護理 加速康復外科理念提倡術后早期進食。術后早期(24 h)進食或實施腸內營養,能顯著降低腹腔、切口及肺部感染率,并能促進腸蠕動、降低分解代謝、保護腸黏膜屏障[4]。術后當天可以飲溫開水,總量達到500 mL左右,術后第1天可以進食清流質,如米湯等,總量可以達到1 000 mL左右,術后第3天可以進半流質,如稀飯、爛面條等。進食過程中密切觀察病人的耐受性,逐漸加量,詢問進食后的反應,如有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛,立即停止進食,匯報醫生處理。

2.2.4 功能鍛煉 術后早期下床可以預防肺部感染、靜脈血栓形成等并發癥的發生,促進胃腸功能恢復,防止腸粘連,促進康復。病人由于擔心傷口裂開、疼痛及引流管帶來不便,往往害怕早期下床活動,而加速康復外科理念提倡的充分鎮痛、不常規放置或早期拔除引流管以及單孔腹腔鏡術后體表無明顯手術切口正克服了這一弱點,解除了病人的顧慮。術后當天指導病人做下肢屈曲和左右搖擺動作,每次10 min～15 min。協助病人在床邊坐起,坐起時動作緩慢,防止頭暈。術后第1天扶病人在床邊活動,進行簡單的彎腰、踢腿,每次10 min～20 min。術后第2天可以攙扶病人在病區走廊內活動。活動時間根據病人的耐受性而定,如果有頭暈、心悸等情況,立即停止活動,臥床休息,不能緩解時匯報醫生。

2.2.5 并發癥的觀察和護理 ①與人工氣腹有關的并發癥:單孔腹腔鏡胃癌根治術采用二氧化碳建立人工氣腹。若氣體殘留于疏松組織可引起皮下氣腫、肩背部酸痛,故應向病人解釋清楚,消除顧慮,一般不需要處理,可自行緩解。氣腹使腹內壓增高,易發生心血管疾病,術后給予持續低流量吸氧,密切觀察病人的意識狀態、呼吸頻率和深度的變化,定時監測血氣分析[5]。②術后腹腔內出血:Kim等[6]報道術后出血是腹腔鏡胃癌根治術后常見的并發癥。術后給予持續心電監護,密切監測血壓、脈搏及全身情況的變化,觀察傷口敷料有無滲血,對放置引流管者密切觀察引流液的顏色、性狀,如果有出血征兆,及時匯報醫生,積極處理。③吻合口漏:術后密切觀察病人的病情變化,如發生體溫升高、腹痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀立刻匯報醫生,及時處理。

2.3 出院指導 指導病人飲食以清淡、易消化為宜,避免油炸、辛辣等刺激性食物,少食多餐,多吃新鮮水果、蔬菜,禁煙酒。囑病人保持樂觀的心態,可以進行打太極拳、慢跑等體育活動。定期門診隨訪。

3 小結

加速康復外科理念的核心是減少圍術期的創傷和應激,減少并發癥,保護器官功能,促進病人的快速恢復[7,8]。包括術前、術中、術后的一些優化措施。單孔腹腔鏡手術術式美容效果明顯,戳孔疝和戳孔感染率低,是現階段最具可行的“無瘢痕”技術[9]。將加速康復理念引入單孔腹腔鏡胃癌根治術病人中,對護理人員也提出了新的要求。護理人員應高度重視病人的圍術期護理,密切觀察,積極配合醫生,促進病人早日康復。

[1]Goh PM,Khan AZ,So JB,et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Surg Laparosc Percutan Tech,2001,11(2):83-87.

[2]周曉娜,張忠濤.經臍單孔腹腔鏡外科技術應用現狀和展望[J].中國實用外科雜志,2009,29(1):42-43.

[3]倪元紅,黃小靜,江志偉.胃癌患者應用加速康復外科治療的圍手術期護理[J].醫學研究生學報,2009,22(1):65-67.

[4]江志偉,黎介壽,汪志明.胃癌患者應用加速康復外科治療的安全性及有效性研究[J].中華外科雜志,2007,45(19):1314-1317.

[5]沈鳴雁.全腹腔鏡下胃癌根治術的圍手術期護理[J].護理與康復,2008,7(2):101-102.

[6]Kim MC,Jung GJ,Kim HH.Morbidity and mortality of laparoscopy-assisted gastrectomy with extraperigastric lymph node dissection for gastric cancer[J].Dig Dis Sci,2007,52:543-548.

[7]江志偉,李寧,黎介壽.加速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志,2007,27(2):131-133.

[8]劉真莉,余英毅,王云燕,等.快速康復外科理念在結腸直腸癌護理中的應用探討[J].全科護理,2010,8(7B):1792-1794.

[9]江志偉,黎介壽,龔劍峰.自制經臍單孔腹腔鏡裝置進行胃腸手術的臨床應用及營養管理[J].腸外與腸內營養,2010,17(1):5-7.