產科彌散性血管內凝血實驗室診斷評價分析

喬鳳伶，江詠梅，石華，楊惠

（1.成都中醫藥大學醫學技術學院，四川 成都 610075；2.四川大學華西第二醫院檢驗科，四川 成都 610041）

彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是由不同原因引起的、獲得性的、無特殊定位的血管內廣泛凝血系統活化和微血栓形成，臨床上以出血和血栓并存，以及多器官功能衰竭為特征的綜合征［1－4］。產科DIC常繼發于產科的嚴重并發癥，如產后出血、胎盤早剝、羊水栓塞、先兆子癇、宮內死胎等，有較高的發病率和死亡率，嚴重影響母子兩代人的生存和健康。妊娠高血壓疾病是誘發產科患者并發DIC的主要基礎疾病之一。眾所周知，正常妊娠期間隨孕周增加孕婦的止血平衡逐漸向高凝狀態轉移［5］，除凝血因子Ⅺ外，幾乎其它所有凝血因子的活性都有明顯 增 高［6］，纖 維 蛋 白 （原 ）降 解 產 物 （fibrin／fibrinogen degradation products，FDP）水平隨著孕婦凝血平衡向高凝狀態轉移而升高［7］。鑒于以上原因，現有DIC診斷標準是否適合于產科患者，目前國內外并沒有明確報道。本研究擬回顧產科嚴重并發癥并發DIC患者的臨床診治過程，對其實驗室指標進行評價，評估現有實驗室診斷標準是否適合產科DIC診斷。

1 對象和方法

1.1 研究對象

四川大學華西第二醫院2008年6月至2009年6月間患有產科并發癥并進行DIC篩查的患者230例，年齡18～45歲，平均年齡30歲。

1.2 凝血指標測定

血小板（platelet）計數：BD公司生產的EDTA－K2真空血常規采血管采集標本，結果分析使用SYSMEX－2100全自動血細胞分析儀及儀器配套試劑定量分析；凝血指標分析的標本采集使用BD公司生產的109mmol／L枸櫞酸三鈉抗凝真空采血管，標本采集后1h內制備血漿并立即進行分析，結果由SYSMEX生產的CA7000及其配套試劑分析進行定量分析。血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）檢測所用的組織凝血活酶的國際敏感度指數（international sensitivity index，ISI）為1.2，PT正常對照值為10.5s。肝腎功由日立公司生產的7600全自動生化分析儀及配套試劑定量測定。本實驗室已通過ISO15189質量認證，各項實驗指標質量控制結果均良好，實驗結果可靠。

1.3 DIC診斷標準

本院DIC的診斷標準為：（1）臨床表現：①存在易引起DIC的基礎疾病；②有下列2項以上臨床表現：多發性出血，不易用原發病解釋的微循環衰竭或休克，多發性微循環栓塞的癥狀體征，抗凝治療有效。（2）實驗室檢查指標為1995年武漢會議提出［8］，同時具備下列3項以上異常：①血小板低于100×109／L；②血漿纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）含量低于1.5g／L或進行性下降或高于4.0g／L；③血漿FDP高于20μg／ml或D二聚體（D－dimer，D－D）水平升高或D－D陽性，本院參考值分別為＜5μg／ml和63.8～246μg／L；④PT縮短或延長3s以上或呈動態變化；⑤抗凝血酶Ⅲ（antithrombin－Ⅲ，AT－Ⅲ）活性或含量降低，本院參考值為75%～125%。

1.4 統計學方法

采用medcal軟件處理系統進行統計學分析，用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及其曲線下面積（area under the curve，AUC）比較并評價各診斷評分標準的診斷性能，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷病例構成

在納入的230例患者中，根據本院DIC診斷標準，經臨床表現，患有產科并發癥、出血或血栓形成等癥狀體征，以及實驗室資料綜合分析，64例最終被診斷并發DIC。其病例組成結構為：妊娠期高血壓疾病22例、胎盤前置14例、胎盤早剝及胎膜早破8例、產后出血7例、宮內死胎4例、妊娠期肝內膽汁淤積癥4例、妊娠期糖尿病3例、妊娠期脂肪肝2例，其中妊娠期高血壓疾病是誘發患者并發DIC的主要基礎疾病之一，占34.4%，其次是胎盤前置、胎膜早破及胎盤早剝、產后出血，分別占21.9%、12.5%及10.9%。診斷的所有患者經臨床積極處理后痊愈，其中3例行子宮全切除術，1例行宮角次全切除術。

2.2 ROC曲線分析不同凝血指標對產科DIC的診斷特性

常用凝血指標ROC曲線分析結果見圖1，表1顯示不同凝血指標對于產科并發DIC患者的最佳診斷界值及其對產科DIC的診斷特性，不同凝血指標ROC曲線兩兩比較差異見表2，各凝血指標新的診斷界值和本院現用的診斷界值相比存在明顯差異（P＜0.001）。

圖1 各凝血指標的ROC曲線Fig.1 ROC curve of coagulation parameters

3 討論

臨床引起產科DIC發生的主要基礎疾病為羊水栓塞、宮內死胎、妊娠高血壓疾病、胎盤前置、產后出血等。本研究結果顯示妊娠高血壓疾病是誘發產科患者并發DIC的最主要基礎疾病，占34.4%，此結果與Levi［9］提出的結論一致。因為此種病理妊娠可引起患者體內存在廣泛的血管內皮損傷從而啟動凝血系統，導致高凝狀態發生，嚴重者可引起微血管性溶血及其他器官功能障礙，故其實驗室檢查常表現為多種凝血指標異常。此外，胎盤前置、胎盤早剝、產后出血等亦是誘發產科DIC主要基礎疾病之一。

DIC的臨床診斷目前國內外并沒有公認的標準，因其特殊的病理生理變化，DIC的臨床診斷主要依賴于實驗室檢查，多項實驗指標用于DIC的判斷已得到臨床初步肯定并應用于臨床。ROC分析結果顯示AT－Ⅲ診斷界值與臨床所用基本相符，關于AT－Ⅲ用于DIC診斷的界值，目前相應臨床研究較少無法比較。ROC分析確定FDP的診斷界值≥8.9 μg／ml，遠低于臨床武漢會議所定界值20μg／ml，其原因可能與研究病例納入標準不同有關，但是明顯高于本實驗室制定的界值，高于本實驗室對正常孕婦孕周相關的凝血指標的變化結果［10］。ROC確定的D－D、FIB含量診斷界值均高于臨床標準，PT值較臨床標準縮短，此結果與正常妊娠期間隨孕周增加孕婦的止血平衡逐漸向高凝狀態轉移，除凝血因子Ⅺ外，幾乎其它所有凝血因子的活性都有明顯增高，與FDP水平隨著孕婦凝血平衡向高凝狀態轉移而升高［5－7］相一致，進一步提示產科DIC的診斷并不能直接引用現有任何標準的診斷界值，此結論本研究曾經證實［11］。本研究結果顯示PLT計數的診斷界值亦較臨床應用的標準高，其機制不明確，有待于臨床進一步研究。

表1 各凝血指標對產科DIC最佳診斷界值及其診斷特性Tab.1 The best diagnostic cutoff value and diagnostic features of these paremeters

表2 不同凝血指標ROC曲線兩兩比較P值Tab.2 P value for paired comparison between ROC curves of different coagulation parameters

ROC分析結果顯示，臨床常用凝血指標中AT－Ⅲ對產科DIC的診斷特性最佳，與其他凝血指標兩兩比較，P＜0.05，有統計學意義。此結果提示AT－Ⅲ對DIC診斷可能起重要作用，與Toh等［12］研究結果一致，但是其早期診斷性能及其產科DIC的診斷特性有待于前瞻性研究進一步驗證。FIB的診斷敏感性低，但是其降低對DIC的診斷特異性較佳，與近年來國際研究結果一致［4，13］。FDP和PLT計數對產科DIC的判斷性能僅次于AT－Ⅲ，D－D主要體現其診斷敏感性較好，且FDP、D－D與PLT計數、FIB相比無統計學差異，提示纖溶分子標志物對確定DIC的存在并不優于FIB測定及血小板計數，曾有學者［14］提出PLT計數降低可反映PLT消耗及凝血酶的產生，對判斷DIC的存在有幫助，本研究結果驗證了這一點。PT敏感性最差，但是PT延長對DIC診斷具有較好的特異性，所有的凝血指標與PT比較，P＜0.001，有統計學意義，提示PT測定對早期判斷DIC的存在可能沒有價值，但是作為典型DIC的判斷是有幫助的。

總之，對于處在生產這一特殊生理時期的患者，臨床可能需要尋找適合于不同孕周及圍生期的各項凝血指標DIC診斷界值，建立適合不同孕周及圍生期的DIC診斷標準，盡可能做到DIC早期發現、早期診斷、早期干預。本研究雖然初步提出不同凝血指標DIC的診斷界值，但由于是回顧性資料，病例納入時未考慮孕周的影響，故其對產科DIC的判斷效果還有待前瞻性研究驗證、修改。

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