無創(chuàng)通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭79例

張 俊 綦素霞

青島市市立醫(yī)院東院區(qū)急診科，山東青島 266011

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高，給患者造成嚴(yán)重的痛苦，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。其病理生理基礎(chǔ)是慢性進(jìn)行性和不可逆性氣流阻塞，引起PaO2下降及PaCO2上升。慢性阻塞性肺疾病急性加重期常合并呼吸衰竭常規(guī)藥物治療時(shí)間長，效果欠佳，無創(chuàng)正壓通氣逐步應(yīng)用于并呼衰竭的救治已被推薦為治療呼吸衰竭的一線方法。筆者所在醫(yī)院2008年1月～2011年6月應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPO）伴呼吸衰竭患者79例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院呼吸科2008年1月～2011年6月收治150例AECOPD伴呼吸衰竭患者，其中男93例，女57例，年齡61～ 82歲，平均（71.2±3.4）歲，平均病程（11.2±0.7）年，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)COPD學(xué)組2007年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺性腦病以外的其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無法配合無創(chuàng)通氣者；分泌物多且咳嗽能力弱；全身情況差，極度衰弱者；重度意識障礙，昏迷及休克者。150例患者隨機(jī)分為治療組79例和對照組71例。治療組男52例，女27例；對照組男49例，女22例。兩組患者的男女比例、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組常規(guī)治療，解痙、平喘、化痰、積極抗感染：包括抗菌消炎、祛痰、擴(kuò)張支氣管、控制肺部感染、糖皮質(zhì)激素、β受體激動(dòng)劑、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療。治療組在上述常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上同時(shí)使用S/T～D30型BiPAP呼吸機(jī)（美國偉康公司，帶加濕器），在治療前向患者說明，以取得患者配合，并進(jìn)行誘導(dǎo)。選用合適的口鼻面罩，操作模式S/T，面罩旁孔給氧，備用呼吸頻率12次/min，吸氣相（IPsP）從10 cmH2O開始，每隔5 min增加2～4 cmH2O氧流量5～10 L/min，調(diào)整壓力時(shí)均從小開始，逐次增加氣道壓力至患者感覺舒適為止，最后一般調(diào)整為3～5 cmH2O。一般通氣時(shí)間3～6 h，2～3次/d。FiO2調(diào)節(jié)至可維持氧飽和度在90%以上。通氣過程中可允許15～30 min的間停，以利吸痰及進(jìn)食。兩組同時(shí)在治療前、治療后分別行動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y定，持續(xù)監(jiān)測SpO2（經(jīng)皮脈搏血氧飽和度），并在床旁觀察呼吸頻率、心電圖、血壓等生命體征。當(dāng)患者逐漸適應(yīng)后，SPO2＞90%，打開鼻面罩側(cè)排氣孔增加排氣，一般IPsP不超過20 cmH2O。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)，鼻塞吸氧，氧流量＜3 L/min、血氧飽和度＞90%、呼吸＜20 次/min，可以考慮停止無創(chuàng)通氣。1周后觀察兩組療效。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前及治療后血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：呼吸困難、咳嗽、發(fā)紫等癥狀和體征明顯減輕或消失；有效：呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺等癥狀和體征減輕；無效：呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺等臨床癥狀無改善或病情惡化，出現(xiàn)意識障礙甚至死亡。

1.5 并發(fā)癥

腹脹、嘔吐窒息、面部皮膚損傷、氣胸、感染、出血、躁動(dòng)、人機(jī)對抗導(dǎo)致缺氧加重等并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用重復(fù)測量的方差分析，組間比較采用q檢驗(yàn)；等級資料彩用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲎兓容^

兩組患者治療前后血?dú)夥治鲎兓容^見表1。

表1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲎兓容^（± s，mmHg）

表1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲎兓容^（± s，mmHg）

組別 n 對照組 治療組PaO2 PaCO2 PaO2 PaCO2治療前 79 56.3±5.3 73.8±6.9 53.9±8.1 75.2±10.1治療后P 71 63.7±7.2＞0.05 57.2±5.7＜0.05 79.7±9.5＜0.05 50.7±7.3＜0.05

2.2 并發(fā)癥

治療組因無創(chuàng)通氣致 1 例鼻梁部皮膚壓傷， 1 例口咽干燥，氣胸3例，胃脹氣6例；發(fā)生氣胸者均經(jīng)胸腔閉式引流治療后痊愈。

2.3 臨床療效

治療組顯效65例（82.3%），有效10例（12.7%），無效4例（5.0%）；對照組有效45例（63.4%），有效10例（14.1%），無效16例（22.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。病情恢復(fù)時(shí)間：治療組3 d，對照組5 d。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是老年人常見的慢性肺部疾病，常因受涼后下呼吸道感染引起急性發(fā)作或加重，氣道內(nèi)產(chǎn)生大量黏液分泌物以及氣道高反應(yīng)性是通氣功能障礙進(jìn)一步加重的主要原因。COPD是危及人類生命的常見病和多發(fā)病，其患病率和病死率均高，后期并發(fā)肺源性心臟病、水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等，常出現(xiàn)水腫，嚴(yán)重者有胸腔積液、腹水、心包積液以及乏力、腹脹、嗜睡、食欲不振等一系列癥狀。COPDⅡ型呼吸衰竭，臨床上常規(guī)治療往往難以達(dá)到滿意效果，重癥患者需經(jīng)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療。而隨著BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用，采用雙水平無創(chuàng)正壓通氣方式，可改善缺氧和二氧化碳潴留，已成為COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治療的重要措施。

在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療過程中需要注意以下幾點(diǎn)：①選擇漏氣少、合適的鼻面罩；②調(diào)節(jié)好吸氣壓力，以防止胃腸脹氣，影響治療效果 ，可給胃腸動(dòng)力藥，必要時(shí)行胃腸減壓；③對分泌物明顯增多且引流不暢者，需密切觀察通氣效果。

本研究結(jié)果表明，早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療COPD急性呼吸衰竭較僅用常規(guī)藥物治療有更好的療效，能較快地改善患者的癥狀，提高PaO2，降低PaCO2。總之，適當(dāng)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)對COPD合井Ⅱ型呼吸衰竭有顯著療效，可明顯縮短治療時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，并且操作方便靈活，患者痛苦小，更容易為患者和家屬所接受，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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