下鼻甲手術新試

林 虹 于延凱 張寶林

吉林省人民醫院耳鼻喉科，吉林長春130021

下鼻甲手術是耳鼻咽喉科最常見的手術。由于人民生活質量的提高，要求改善鼻腔通氣不足的患者越來越多，下鼻甲手術呈現明顯增多的趨勢。從理論上講功能性下鼻甲手術最佳選擇是黏膜下切除、等離子手術。雖然下鼻甲激光手術和內鏡下手術近些年來的應用逐漸上升，但是某種程度上下鼻甲電凝手術、激光手術切除范圍和深度不易控制，不符合功能性手術的要求，以破壞局部黏膜功能為代價可能導致黏膜萎縮、廣泛結癡、甚至下鼻甲壞死，不建議使用；下鼻甲冷凍手術不好控制切除的面積，長期療效不好，亦不建議使用；從保護黏膜功能考慮，鼻甲全部切除手術，導致鼻黏膜創傷不可逆轉，所以同樣不建議使用；部分保留了下鼻甲黏膜功能的部分切除手術，使用也應慎重。筆者自2008～2010年采用了下鼻甲手術新試，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

93例患者中男55例，女38例。年齡16～65歲，平均（36.5±6.5）歲。均為筆者所在科室確診為慢性鼻炎患者。其中慢性肥厚性鼻炎66例，鼻中隔彎曲伴下鼻甲代償肥大27例。

1.2 方法

用1%地卡因加少許腎上腺素棉片麻醉鼻腔3次。①下鼻甲骨肥大者：用止血鉗分次鉗夾下鼻甲骨肥大處；②下鼻甲黏膜肥大者：用止血鉗分次鉗夾下鼻甲黏膜肥大處；③下鼻甲骨折：用止血鉗沿下鼻甲跟部夾緊向內上旋轉，造成下鼻甲根部骨折；④下鼻甲外移：用止血鉗將下鼻甲由前向后向外下側移位，使鼻道寬敞；⑤術后凡士林紗條填塞止血。

1.3 療效判定標準

①顯效：鼻腔通氣良好，停用減充血劑，下鼻甲大小、黏膜色澤恢復正常，下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距＞3 mm，大量黏涕消失，中鼻甲可見；②有效：鼻通氣較術前明顯好轉，偶用減充血劑，下鼻甲與鼻底、鼻中隔間距＜3 mm，大量黏涕變為少量黏涕，黏膜表面不甚光滑，色澤暗紅色；③無效：鼻腔通氣無任何改善，仍有大量黏涕，體征無變化[1]。治愈和好轉計入總有效率。以上患者均隨訪1年以上。

1.4 統計學處理

采用SPSSl3.0統計軟件進行統計分析，計數資料用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

下鼻甲手術新試3個月和6個月療效均優于舊方法（P＜0.05）。見表1。

3 討論

下鼻甲手術新試達到了手術治療的最終目的，很好地解除鼻塞的同時，減少了并發癥的發生；在最大限度地保留鼻腔功能的同時，既保留了足夠多的黏膜、纖毛、腺體，又保持了一定的鼻阻力，達到大部分學者所要達到的理想的效果。

美國醫生Kem[2]最早提出，切除手術與空鼻綜合征(empty nose syndrome)是指鼻甲切除后盡管鼻腔很寬敞，然而患者還是感覺鼻塞、鼻腔疼痛、燒灼感、經常反復感染、產生較多干癡，嚴重者導致抑郁，X線片上顯示鼻腔為空洞狀，所以稱空鼻綜合征。

因為下鼻甲手術術后黏膜組織的大面積損傷及鼻腔氣流動力學的明顯改變，導致鼻阻力和鼻肺反射的明顯改變，對呼吸道和肺功能在不同程度上造成了影響，使患者出現換氣不足、胸悶氣短等癥狀；導致鼻腔黏液纖毛運輸功能下降，分泌型IgA的防御能力也下降，對吸入空氣加溫、加濕作用削弱，產生萎縮性鼻炎，而導致涕倒流、鼻腔干燥、感覺異常、持續性鼻塞、感染、持續干癡；涕倒流引起刺激性咳嗽、慢性氣管炎、反復肺部感染、夜間無法入睡等多種并發癥和后遺癥。上述諸多狀況是因為過分切除了鼻腔組織結構才發生的，并給患者帶來了終生痛苦，出現難以醫治的醫源性鼻腔病變，希望引起廣大醫學同仁重視對該類手術合理實施的必要性。

鼻甲最重要的生理功能是對濕度和溫度的調節，另一重要功能是過濾作用[3]。鼻腔黏膜表面積人類約為150 cm2，下鼻甲則約占總面積的1/3；下鼻甲黏膜下有豐富的腺體和血竇，能分泌大量的黏液并提供足夠的熱量，通常使鼻腔黏膜溫度保持在33～35℃；同時維持纖毛運動并防止呼吸道黏膜干燥，提高吸入空氣的濕度。鼻周期：下鼻甲結締組織和黏膜內血管構成勃起組織，交替擴張和收縮，交替變化下鼻甲的大小，約每2～7小時輪換1次，稱鼻周期。生理性鼻腔阻力由鼻腔體積和形狀而定，在維持生理性鼻腔阻力上起著重要作用的，是鼻腔側壁的一個重要組成部分-下鼻甲。

表1 兩種方法療效比較

呼氣時，氣流經下鼻道，在鼻內瓣膜區域形成一個屏障，與下鼻甲構成1個氣體調節裝置，將氣流引入中鼻道；吸氣時，下鼻甲引導大部分氣流進入中鼻道，進行加濕加溫。鼻腔過窄或過寬都會破壞氣流屏障精巧平衡，造成空氣不能與鼻腔黏膜充分接觸，產生鼻塞的癥狀。這就是為什么有些患者術后鼻腔已很寬敞，但仍抱怨鼻塞并沒有緩解的原因[4]。

鑒于下鼻甲在鼻腔生理功能上的重要作用[5]，有學者認為：鼻腔手術原則是重塑鼻腔各部分體積，通過再塑的骨質框架和鼻腔各壁盡可能地恢復生理性鼻腔阻力；多數學者提出下鼻甲切除術的手術原則應是在解除鼻塞的同時，最大程度保留鼻功能，提高局部分泌型IgA的量和黏液纖毛清除率。

下鼻甲手術新試手術療效包括如下幾方面的內容：①縮小肥大或腫大的下鼻甲，鼻阻癥狀即刻消失；②恢復下鼻甲在鼻腔內的正常形狀；③恢復正常的鼻阻力，保留下鼻甲黏膜。保護下鼻甲呼吸黏膜及纖毛清除功能；④創傷小，下鼻甲結構功能保留完好；⑤不切除下鼻甲黏膜，術中出血量少，術后創而愈合快；⑥操作簡單易行；⑦不受手術器械的影響。因此下鼻甲手術新試具有較為廣泛的實用價值，值得臨床推廣。

[1]徐永昌，董晶，朱平，等.不同下鼻甲手術方式療效的初步探討[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12（5）：349-358.

[2]Moore EJ,Kern EB.Atrophic rhinitis:a review of 242 cases[J].Am J Rhinol，2001，15:355-361.

[3]Berenholz I，Kessler A,Sarfati S,et al.Chronic sinu-sibs: a sequela of inferior turbinectomy[J].Am J Rhinol,1998，12:257-261.

[4]葛文彤，周兵，王琪.下鼻甲手術歷史和現狀[J].耳鼻咽喉-頭頸外料，2003，10（4）：203-207.

[5]夏力.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉鼻內鏡手術后局部應用糖皮質激素療效觀察 [J].中國現代醫生，2011，49（3）：35-36.