手法小切口白內(nèi)障手術(shù)治療糖尿病性白內(nèi)障的療效分析

安春燕 王克勤

陜西省綏德縣人民醫(yī)院五官科，陜西綏德 718000

糖尿病為我國(guó)中老年人的常見病和多發(fā)病，糖尿病并發(fā)白內(nèi)障的患者也呈逐年上升趨勢(shì)，糖尿病患者合并白內(nèi)障時(shí)由于其全身的并發(fā)癥和糖尿病視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[1]，且視力效果多不如年齡相關(guān)性白內(nèi)障。糖尿病合并白內(nèi)障的治療首選超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，但在基層縣級(jí)醫(yī)院還不具備超聲乳化設(shè)備，筆者采取手法小切口白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)治療糖尿病性白內(nèi)障，同樣達(dá)到了滿意的治療效果。本研究回顧總結(jié)了筆者所在醫(yī)院2008年1月～2010年12月收治的糖尿病性白內(nèi)障患者68例（96眼）的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2008年1月～2010年12月共收治白內(nèi)障560例，其中糖尿病合并白內(nèi)障患者68例（96眼），男28例（34眼），女40例（62眼）。年齡55～82歲，平均（62.4±7.9）歲，術(shù)前均經(jīng)內(nèi)科確診為2型糖尿病，病史最長(zhǎng)20年，最短1年，平均（8.3±5.7）年。術(shù)前空腹血糖控制在8.3 mmol/L以下。

1.2 術(shù)前情況

術(shù)前視力：光感 ～0.1（矯正） 40眼，0.12～0.3（矯正）56眼。術(shù)前光定位及紅綠色覺檢查正常，眼壓在正常范圍，眼前節(jié)檢查無異常，排除虹膜紅變。眼“B”超檢查無玻璃體出血和增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前3 d抗生素眼液滴眼，4次/d。術(shù)前剪睫毛，沖洗淚道，術(shù)前30 min滴復(fù)方托吡卡胺眼液3次，間隔10 min，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5mL加玻璃酸酶150 u球周注射麻醉，貼膜，開瞼，妥布霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊，沿角膜緣剪開球結(jié)膜11～1點(diǎn)，鞏膜燒灼止血，角膜緣后界0.5 mm直切口，長(zhǎng)約6～7 mm，鞏膜隧道至透明角膜內(nèi)1 mm，3.2 mm刀穿刺入前房，前房?jī)?nèi)注射透明質(zhì)酸鈉維持前房，用撕囊鑷做直徑6～7 mm環(huán)形撕囊，水分離，轉(zhuǎn)核，擴(kuò)大切口至6～7 mm，雙手法翹出晶狀體核赤道部并旋轉(zhuǎn)至前房，晶狀體核前后注入粘彈劑，雙手法娩出晶狀體核，雙腔針吸凈晶狀體皮質(zhì)，晶狀體囊袋注入粘彈劑，植入后房型折疊或硬性人工晶狀體，吸出前房?jī)?nèi)及人工晶狀體后粘彈劑，鞏膜切口不縫合，結(jié)膜切口燒灼粘合。術(shù)后球周注射地塞米松2.5 mg +妥布霉素20 mg后包單眼。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后給予地塞米松妥布霉素（典必殊）滴眼液，6次/d，每晚使用復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳1次，術(shù)后1、7、14、30及90 d復(fù)診。復(fù)查視力、角膜、前房、眼壓、人工晶狀體位置及眼底。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件比較術(shù)后1、30及90 d的裸眼視力、術(shù)后30 d不同糖尿病病程患者的裸眼視力，所用統(tǒng)計(jì)方法為x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力

除3例（3眼）術(shù)后視力無變化，其他患者術(shù)后視力均較術(shù)前有所提高。如表1所示，術(shù)后第1天裸眼視力＞0.5者69眼（71.88%），僅3眼（3.13%）裸眼視力＜0.1。術(shù)后30 d裸眼視力＞0.5者提高至74眼（77.08%），至術(shù)后第90天，74.00%的患者裸眼視力仍＞0.5。

表1 術(shù)后不同時(shí)間的裸眼視力（眼）

2.2 術(shù)后裸眼視力與糖尿病病程關(guān)系

計(jì)數(shù)術(shù)后30 d不同糖尿病病程患者的裸眼視力，結(jié)果如表2所示。組間比較：x2=26.495，P=0.002，即不同糖尿病病程組的術(shù)后視力之間存在顯著性差異，說明糖尿病病程長(zhǎng)短影響術(shù)后視力的提高。而病程＞5年的各組患者術(shù)后視力之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 術(shù)后30 d裸眼視力與糖尿病病程的關(guān)系

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

常見角膜水腫、后彈力層線樣皺褶21眼，水腫多在1周消退，而后彈力層線樣皺褶持續(xù)較長(zhǎng)。術(shù)后早期少數(shù)患者發(fā)現(xiàn)輕度黃斑水腫（9眼），使用激素滴眼液點(diǎn)眼后水腫逐漸消退，裸眼視力提高。

術(shù)后第7天前房纖維素性滲出17眼，虹膜粘連15眼，立即予積極散瞳、激素藥物治療。術(shù)后2周時(shí)有3眼因虹膜后粘連引起繼發(fā)性青光眼。術(shù)后90 d有18眼發(fā)生不同程度后囊混濁，導(dǎo)致視力下降，其中10眼后囊混濁明顯者行YAG激光后囊切除，視力得以恢復(fù)。

3 討論

3.1 糖尿病合并白內(nèi)障手術(shù)的圍手術(shù)期處理

糖尿病是以糖代謝紊亂為主的全身性疾病，可導(dǎo)致全身各組織發(fā)生病變，影響視力的眼部并發(fā)癥主要是白內(nèi)障和糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病合并白內(nèi)障明顯影響視力，或白內(nèi)障影響到觀察眼底及治療視網(wǎng)膜病變時(shí)，就需要摘除混濁的晶狀體植入人工晶狀體[1]。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，是糖尿病合并白內(nèi)障患者的最佳選擇，但基層醫(yī)院不具備超聲乳化設(shè)備。筆者的經(jīng)驗(yàn)說明手法小切口白內(nèi)障手術(shù)可以收到同樣的效果。由于糖尿病的存在，且很多病程長(zhǎng)的糖尿病患者常常合并高血壓及心腎功能異常，因此又不同于年齡相關(guān)性白內(nèi)障，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，糖尿病患者圍手術(shù)期的處理就顯得更重要。首先手術(shù)前要做好全身檢查，控制血糖，處理好高血壓、心臟病等系統(tǒng)性疾病，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科協(xié)助治療，全身情況穩(wěn)定可提高手術(shù)安全性。控制血糖是術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)，一般應(yīng)將空腹血糖控制在6.1 mmol/L以下較為理想，8.3 mmol/L以下手術(shù)是安全的[2-3]。血糖控制不良不僅增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，還導(dǎo)致血-房水屏障異常，增加術(shù)后的炎癥反應(yīng)，容易出現(xiàn)前房滲出和虹膜粘連。糖尿病患者常常合并高血壓、動(dòng)脈硬化和冠心病，術(shù)中常因緊張、手術(shù)刺激等導(dǎo)致血壓升高，最好在心電監(jiān)護(hù)下手術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況給予藥物控制。其次術(shù)前應(yīng)對(duì)眼部做詳細(xì)檢查，評(píng)估眼部情況及預(yù)期視力，與患者和家屬充分溝通。術(shù)前散瞳查眼底，了解是否合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變及程度。做眼“B”超，視覺電生理檢查排除玻璃體出血和增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，預(yù)測(cè)術(shù)后視力。

3.2 不同時(shí)期的視網(wǎng)膜病變對(duì)視功能有不同程度的影響

筆者分析糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)的結(jié)果，可以看出術(shù)后視力與術(shù)前糖尿病病程長(zhǎng)短有很大關(guān)系。隨病程的增加，術(shù)后視力多不理想。這與糖尿病患者隨病程的增加并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變是一致的。據(jù)張惠芬[4]報(bào)道病史在5年以下，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率28.0%，5～10年36.4%，11～15年58.0%，16年以上為72.7%。無糖尿病視網(wǎng)膜病變的白內(nèi)障術(shù)后70%的視力＞0.5，而合并進(jìn)行性增殖性糖尿病視網(wǎng)膜者無一眼術(shù)后視力＞0.5[5]。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)合并玻璃體出血和增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變應(yīng)建議患者到具備眼后節(jié)手術(shù)條件的上級(jí)醫(yī)院同時(shí)治療玻璃體視網(wǎng)膜病變。

3.3 糖尿病合并白內(nèi)障較年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者手術(shù)后并發(fā)癥多

術(shù)中常見瞳孔不易散大，虹膜容易脫色素，術(shù)后常見并發(fā)癥有角膜水腫，前房纖維素性滲出，虹膜后粘連。術(shù)中瞳孔縮小是由于前列腺素釋放到房水中引起的，術(shù)前可用非甾體抗炎藥雙氯酚酸鈉或前列腺素合成抑制劑普拉洛芬抑制前列腺素的合成，防止瞳孔縮小[6]。也可在灌注液中加入0.1%腎上腺素0.3～0.4 mL，術(shù)中盡可能手術(shù)器械不要接觸虹膜，吸凈晶體皮質(zhì)減少術(shù)后反應(yīng)。術(shù)后角膜水腫多在1周內(nèi)消退，后彈力層皺褶持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。另一較常見的并發(fā)癥是前房纖維素性滲出及虹膜后粘連，發(fā)生較晚的多在術(shù)后4～5 d到2周。筆者在最初治療糖尿病合并白內(nèi)障時(shí)，按常規(guī)術(shù)后2 d出院，術(shù)后一周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)前房纖維素性滲出，虹膜粘連，有3例繼發(fā)青光眼，其中2例經(jīng)抗炎散瞳緩解，有1例二次手術(shù)行虹膜周切眼壓下降。在以后筆者把術(shù)后復(fù)方托吡卡胺點(diǎn)眼散瞳持續(xù)2周，術(shù)后2周內(nèi)隔日復(fù)查，加強(qiáng)局部抗炎藥物作為糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后的常規(guī)，沒有再發(fā)生繼發(fā)性青光眼。

總之，在基層眼科采用手法小切口白內(nèi)障手術(shù)摘除白內(nèi)障植入人工晶狀體術(shù)，是一種安全有效的手術(shù)方法。術(shù)前應(yīng)控制好血糖，正確評(píng)估患者眼底情況，術(shù)中精細(xì)操作，減少并發(fā)癥，術(shù)后加強(qiáng)局部抗炎、散瞳及隨訪，可達(dá)到提高視力和患者生活質(zhì)量的目的。

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