26例PICC導管異位的原因及對策

劉瑞芳 潘佳佳

江西省婦幼保健院，江西南昌 330006

經外周靜脈插入的中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）技術用于多程化療及長期靜脈輸液的患者，可降低因化療引起的靜脈炎、皮膚及皮下組織的損傷。許曉云[1]、鄧健等[2]報道PICC導管異位發生率達12.5%。導管異位是PICC置管中常見的問題，并增加相應的并發癥，如肢體腫脹、疼痛等，如不能糾正，就必須拔除套管或重新置管，增加了患者的痛苦和經濟負擔[3]。筆者所在科室2008年8月～2010年5月共進行475例PICC置管，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在科室2008年8月～2010年5月共475例PICC置管患者，均為女性，年齡17～72歲，平均（45.5±2.3）歲，其中宮頸癌325例，卵巢癌55例，滋養細胞腫瘤65例，子宮體腫瘤25例，輸卵管癌5例，對PICC置管患者中發生的26例導管異位原因進行分析、探討。

1.2 方法

一般采用上肢貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈置管，按照美國BD公司PICC導管操作指南進行操作，置管流程為：穿刺點測量（患者手臂與軀體在同一平面呈90°角，測量自穿刺點至右胸鎖關節再向下至第3肋間）；消毒皮膚，建立無菌區；預沖導管；靜脈穿刺；采用套管法置入導管；修正導管，安裝連接器；抽吸、沖洗、固定導管；胸部攝片定位、記錄。

2 結果

置管后胸片提示PICC導管不在上腔靜脈，進入其他血管或心房即為PICC導管異位。筆者所在科室475例患者中發生導管異位26例（5.47%），異位于頸內靜脈11例、右心房7例、鎖骨下靜脈分支1例，腋靜脈1例、異位于上臂其他靜脈3例，PICC導管留置過程中異位（反折）的3例。采取不同護理對策后，24例復位至上腔靜脈繼續輸液，2例復位失敗，成功率為92.3%。475例患者PICC置管部位及異位情況如下。見表1。

表1 475例患者PICC置管部位及異位情況

3 討論

3.1 導管異位原因

3.1.1 血管解剖位置因素 PICC置管途徑以肘靜脈為主，包括貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。貴要靜脈管徑粗，解剖結構直，位置較深，常作為首選穿刺靜脈；肘正中靜脈作為次選；頭靜脈較表淺，管徑細，有分支，靜脈瓣相對較多而作為末選。此外，右臂靜脈匯入上腔靜脈路徑較左臂相對較短，因此首選右臂靜脈穿刺。但由于肘靜脈管腔的復雜性、可能存在解剖結構的變異及置管者的送管技巧不足，而導致導管抵住瓣膜或血管分叉而不能到位。

3.1.2 患者體位因素 導管異位于頸內靜脈的原因大多是由于患者體位不當引起，置管時，患者平臥，穿刺側上臂外展，與軀干呈90°角，當導管頭端到達患者肩部時，囑患者頭轉向穿刺側手臂，下頜靠近肩部，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈之間形成一夾角，導管可順利進入上腔靜脈[1，4]。若患者不配合，或操作者未能掌握要領，就有可能導致導管異位。

3.1.3 外測量誤差因素 不同外測量方法可導致PICC導管置入上腔靜脈成功率有顯著性差異，而導管異位于右心房的原因往往是因為體表的外測量長度不能準確地顯示體內靜脈的解剖位置。因此，操作者應熟悉上臂靜脈的解剖位置，并能根據送管長度粗略估計導管所到位置。這樣，送管時可根據送入長度調整肢體體位而達到調整送管方向的目的。

3.2 導管異位的處理

導管異位于頸內靜脈的患者，有的是由于體位配合不佳達不到頸內靜脈的有效阻斷，有的患者可能存在血管瓣膜或分叉的解剖變異。異位于頸內靜脈復位方法：去枕平臥位，將穿刺側上肢外展90°或135°，以減少彎曲。送管時，囑患者頭部轉向穿刺側，使下頜盡量靠近肩部，保證導管送入上腔靜脈。由于復位時導管不帶支撐導絲，每次僅能將1 cm左右的導管慢慢逐段送入，如復位用時較長，患者常難以長時間堅持置管所需體位，以造成復位送管時頸內靜脈的暫時阻斷得不到保證，導致復位失敗。郭麗娟等[5]采用的方法是患者上身取直立體位，手臂外展90°，頭偏向穿刺側肩部，同時用10～20 mL生理鹽水緩慢注射，借助重力的作用可有效避免導管置入頸內靜脈。

異位于右心房的患者，常由于導管植入過長進入右心房，這是較易糾正的異位。置管后應根據X線片測量的結果，逐漸退出相應的長度即可[6]。

對于血管變異而導致導管異位的患者，復位時應改變置管肢體的位置，則有利于改變變異血管分支結構，降低導管異位的發生幾率。此外，采用帶支撐導絲導管復位，增加了送管力度和速度，使復位送管如初次置管一樣，大大縮短復位時間，從而保證了患者的體位配合，可顯著提高復位成功率。謝淑萍等[6]報道導管異位的復位成功率為81.8%，筆者所在醫院采用以上方法，使復位成功率達到92.3%。

PICC異位與患者的體位、上肢靜脈的選擇、血管解剖變異、外測量方法及置管者手法等因素有關[7]。在PICC置管過程中，應盡量選擇粗、直、靜脈瓣少的貴要靜脈，尤其是右側貴要靜脈。注意患者適當的體位和掌握準確的外測量方法，多數PICC異位可以預防。

[1]許曉云.PICC管異位的原因分析及預防[J].中國實用神經疾病雜志，2007，10（8）：124-12

[2]鄧健，徐廷惠，李成琳，等.PICC導管在腫瘤大劑量化療中應用及護理[J].護士進修雜志，2001，9：6721.

[3]鄭春輝，王鳳，陳強譜.經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發癥及防治[J].中華護理雜志，2004，39（9）：700-702.

[4]陳向榮，王曉婭，李麗，等.經外周中心靜脈導管異位14例的原因分析及預防 [J].解放軍護理雜志，2005，22（7）：68-69.

[5]郭麗娟，王立，任少林，等.預防PICC置管并發癥的護理方法[J].實用護理雜志，2003，19（7）：5-6.

[6]謝淑萍，邵小萍，楊方英，等.11例外周中心靜脈置管誤入頸靜脈再復位的體會 [J].中國實用護理雜志，2007，23（4）：53.

[7]趙銳祎，謝彩琴，曹素娟，等.25例PICC異位的原因分析與護理對策[J].中華護理雜志，2009，44（6）：526-528.