多頭膽管內(nèi)支架管植入術(shù)在膽囊癌合并黃疸治療中的作用研究

余 偉 黃長山 王云檢 崔 宏 韓 風(fēng) 張 玲

河南省腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科，河南鄭州 450003

膽囊癌是最常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率為2.5/10萬人，在消化道腫瘤中居第5 位，并呈逐年上升的趨勢[1]。膽囊癌惡性程度高，治療效果差。尤其是晚期膽囊癌常侵犯肝內(nèi)外膽管，引起阻塞性黃疸，外科治療效果欠佳，既往臨床上常放棄外科手術(shù)治療。近些年隨著介入治療的開展，使臨床上有了更多選擇，但仍面臨并發(fā)癥多、治療不夠徹底等問題。筆者所在醫(yī)院對膽囊癌合并阻塞性黃疸的患者采用自制多頭膽管內(nèi)支架管置入術(shù)，取得了良好的效果，使得患者的生存期及生存質(zhì)量均有了明顯改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院肝膽外科2008 年7 月～2010 年10 月收治的膽囊癌伴阻塞性黃疸患者26例，其中男8 例，女18例，年齡46～87 歲，平均（56±11）歲。患者入院后總膽紅素水平 44～266μmol/L，平均（108±49）μmol/L。通過病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查明確診斷，手術(shù)后患者均有病理確診。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中探查腫瘤侵犯肝內(nèi)外膽管，無法行根治性切除，其中11例合并肝門淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，3例合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，1例合并腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移。仔細(xì)探查后，解剖肝十二指腸韌帶，分離膽總管，遠(yuǎn)離腫瘤縱向剪開膽總管，置入自制多頭膽管內(nèi)支架管，常為“Y”型，上端分別置入左、右肝管，盡量超過腫瘤侵及范圍以上，成功后可見膽汁流出為佳，下端隨膽總管長度留置，常規(guī)行膽道下段探查，若通暢良好，不必放入十二指腸降段，以減少膽腸返流，并能保持壺腹括約肌的生理功能；若下段膽道探查通暢不良，則將支架管遠(yuǎn)端放入十二指腸降段。仔細(xì)縫合膽管切口，如有可能則游離帶血管蒂的大網(wǎng)膜包裹縫合處，減少膽瘺發(fā)生，并局部放置腹腔引流管后關(guān)腹。

1.3 支架管制作

探查左右肝管最上方，并根據(jù)左、右肝管探查所及最上方至十二指腸乳頭距離，決定支架管長度，量取左（右）肝管長度后，在主支架管上與匯合部相應(yīng)位置剪成與支架管內(nèi)徑相仿的側(cè)孔；根據(jù)另外一支肝管的長度，截取硅膠管，近端根據(jù)左右肝管分叉角度，剪成相應(yīng)斜面，此斜面角度需反復(fù)嘗試確認(rèn)，然后再以細(xì)絲線縫合至主管側(cè)孔即可，放置入左右肝管的支架管要分別剪出數(shù)個側(cè)孔，方便膽汁引流。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者分別于術(shù)后定期復(fù)查肝功能相關(guān)指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后肝功能指標(biāo)變化

術(shù)后1周肝功能指標(biāo)與術(shù)前比較，TB、DB、ALT、AST均明顯下降（P＜0.05），GGT顯著下降（P＜0.01）。見表1。

表1 術(shù)后1周肝功能指標(biāo)改善情況（± s）

表1 術(shù)后1周肝功能指標(biāo)改善情況（± s）

組別 TB（μmol/L）DB（mol/L）AST（U/L）ALT（U/L） GGT（U/L）術(shù)前 108±49 83±37 175±82 160±73 876±392術(shù)后 57±28 42±34 69±27 77±41 271±165

2.2 術(shù)后并發(fā)癥狀況

26例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥5例（19.2%），無死亡患者。輕微膽瘺2例（7.7%），給予持續(xù)引流、營養(yǎng)支持后好轉(zhuǎn)；膽道感染3例（11.5%），表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱及血象升高并伴有膽紅素降低減慢，給予抗生素治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪情況

21 例患者獲隨訪4～27 個月。總體中位生存時間為7個月，其中2 例超過12 個月，最長已達(dá)27 個月，均未再次出現(xiàn)黃疸。

3 討論

膽囊癌惡性程度高，進(jìn)展迅速，且早期多無特異性癥狀，常與膽囊結(jié)石、膽囊炎等良性疾病相似，通常患者就診時已屬晚期。膽囊癌侵犯膽管導(dǎo)致阻塞性黃疸為其晚期典型表現(xiàn)，據(jù)報道，50%左右晚期膽囊癌合并有黃疸出現(xiàn)[2]。阻塞性黃疸出現(xiàn)后，由于梗阻致膽管炎、反復(fù)膽道感染等引起肝功能衰竭加速死亡，預(yù)后極差，不經(jīng)治療平均生存僅為2～3 個月左右。既往對于膽囊癌合并阻塞性黃疸的外科治療存在極大爭議，有學(xué)者認(rèn)為外科干預(yù)無積極意義，故持悲觀態(tài)度[3]；但仍有部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)，行積極外科治療后能延長患者生存期及改善生存質(zhì)量，建議不要輕易放棄對導(dǎo)致梗阻性黃疸的膽囊癌患者的外科手術(shù)干預(yù)。相反，應(yīng)積極創(chuàng)造條件切除腫塊。對不能根治的患者應(yīng)積極行姑息性操作解除膽道梗阻，必要時甚至可以行擴(kuò)大根治手術(shù)[4-5]。對膽囊癌合并阻塞性黃疸的患者及時解除膽道梗阻是毫無爭議的。各種研究都證實，黃疸的持續(xù)狀態(tài)對于患者的各臟器功能及全身免疫系統(tǒng)都有較明顯損害[6]，解除黃疸后，可以明顯改善患者生存質(zhì)量。對于晚期膽囊癌并阻塞性黃疸患者，目前常采用的解除治療方式主要有內(nèi)引流術(shù)、單純外引流術(shù)、經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTCD）術(shù)等，對于侵及二級及以上肝管的患者，均以PTCD治療為主。這些方法往往因手術(shù)創(chuàng)傷較大患者難以耐受或因膽汁流失嚴(yán)重造成電解質(zhì)紊亂及消化功能減退。

筆者采用的多頭膽道內(nèi)支架管置入術(shù)，手術(shù)操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷不大，未明顯增加圍手術(shù)期并發(fā)癥，一般患者均可承受。術(shù)后隨著黃疸的明顯降低，肝功能各項指標(biāo)迅速下降，極大的改善了患者身體狀況。采用該治療的患者，其膽汁的分泌排泄最接近生理狀態(tài)，減少了膽汁流失及由此引發(fā)的并發(fā)癥。同時，可避免長期攜帶引流管，從而減輕患者負(fù)擔(dān)，減少皮膚及膽道感染機(jī)會。對本組患者的術(shù)后隨訪也證實，該治療能有效延長患者生存期，中位生存期為7個月，高于晚期膽囊癌平均生存期。

多頭膽道內(nèi)支架管置入尚有一些問題有待完善，首先是制作過程較為復(fù)雜，須有極大耐心，否則制作的支架管容易引流不暢甚至堵塞。其次，對于合并阻塞性黃疸的晚期膽囊癌患者，常伴有膽總管受侵，置入支架管后造成膽管縫合后張力過大，加上黃疸患者營養(yǎng)狀況不良，易引起膽總管愈合緩慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)膽瘺。少數(shù)患者出現(xiàn)腸液經(jīng)支架管返流，易造成膽道感染，目前無有效治療方法，可囑保持腸道通暢、養(yǎng)成良好飲食及排便習(xí)慣進(jìn)行防治。相信隨著臨床經(jīng)驗的積累和研究的不斷深入，以上問題會逐步解決。

綜上所述，多頭膽道內(nèi)支架管置入術(shù)能很好的解除晚期膽囊癌患者的膽道梗阻，明顯改善患者生存質(zhì)量并有效的延長患者生存期，該治療簡單易行，安全可靠，可作為膽囊癌合并黃疸患者的可行治療方案之一。

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