不合理抗菌藥物應用分析

朱 路

湖北省荊州市中心醫院藥劑科，湖北荊州 434020

藥物在臨床應用是否合理，不僅關系到患者健康，也是醫院醫療質量的重要保證。不合理用藥輕者可影響藥物治療的療效，重者會導致藥物不良反應，甚至發生藥源性疾病。抗菌藥物是近年來臨床應用最廣泛，進展最快的藥物，WHO調查17個國家，發現有30%以上住院患者用過抗感染藥物。在20世紀50年代，抗菌藥物只有四素（青、鏈、紅、氯），現在抗菌藥物已達數百種。近年來，濫用現象十分嚴重。不合理使用青霉素V導致患者出現藥疹，并伴隨嗜酸粒細胞增多；螺旋霉素與甲硝唑聯用導致嚴重的肝毒性的報道很多[1-2]。因此合理使用抗菌藥物至關重要。

1 臨床資料

資料來源于2009～2010年醫院門（急）診處方，采用隨機抽樣的方法共抽查7 180張處方。根據抗菌藥物臨床應用指導原則、藥物說明書以及有關藥物不良反應、藥物聯用禁忌、藥代動力學及藥理學的手冊、書籍等文獻資料，對其中抗菌藥物處方進行統計分析。

2 結果

7180張處方中，使用抗菌藥物的處方2100張，抗菌藥物使用率為29.25%。不合理用藥處方260張，占抗菌藥物處方的12.38%，占處方總數的3.60%。不合理抗菌藥物處方類型與比例見表1。

3 討論

由上述分類統計可見，筆者所在醫院的抗菌藥物使用基本符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》所提倡的用藥原則，但也存在許多使用不合理的現象。

3.1 抗菌藥物檔次過高

未按抗菌素分限管理的要求合理使用，使用抗菌藥物起點過高，輕易使用廣譜高效的抗菌藥物，追求用新、貴藥。如一患者普通感冒給予頭孢唑肟治療。《抗菌藥物臨床應用指導原則》中指出，輕度感染應首選經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。然而有些輕癥感染或預防感染開始就選用第3代頭孢菌素，不但增加患者的經濟負擔，造成資源浪費，而且廣譜強效的第3代頭孢菌素的濫用，常引起致病菌譜型的變異和細菌耐藥性的增加。張菁[3]報道，除頭孢他啶外，其他頭孢類抗生素耐藥率已經達到50%左右，可導致細菌對多種藥物耐藥性，給臨床治療帶來很大困難。其原因是臨床醫生對感染部位的病原體不甚清楚，或對抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性了解不充分。

表1 不合理抗菌藥物處方類型與比例

3.2 給藥頻次不合理

抗菌藥物根據對細菌的作用特點可分為濃度依賴性藥物（氨基糖苷類、喹諾酮類）和時間依賴性藥物（大環內酯類、克林霉素及萬古霉素類）。臨床使用中，將克林霉素磷酸酯、頭孢類等時間依賴性抗菌藥1 d的用量1次使用的情況比較普遍，將濃度依賴性藥物分多次小量使用的也不在少數，如：頭孢他啶1日1次給藥，左氧氟沙星1日2次給藥。抗菌藥物的不合理使用不但不能有效殺死病原菌，而且易導致耐藥菌產生，嚴重影響治療效果。

3.3 溶劑選擇不當

常見的β-內酰胺類抗菌藥物，如青霉素、頭孢哌酮、頭孢唑林等靜脈滴注時，不宜加入pH＜5.5的溶液（如5%或10%的葡萄糖注射液）中溶解，否則容易分解失敗，此時宜用生理鹽水[4]。

3.4 診斷與用藥不符

①一急性胃腸炎患者給予克林霉素磷酸酯治療。急性單純性胃炎又稱急性非特異性胃炎，是由不同原因引起的急性胃黏膜的非特異性炎癥，是應激性非感染性疾病，無需選用抗生素治療，即使是感染性的，也多為幽門螺旋桿菌感染，應選用阿奇霉素、阿莫西林，甲硝唑等。②診斷為上呼吸道感染的，不論是細菌性還是病毒性的，幾乎都應用了抗菌藥物。上呼吸道感染很多由病毒引起，病程有自限性，不需要使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈[5]。

3.5 配伍不合理

3.5.1 相互拮抗 ①一老年患者因咳嗽就診，診斷為肺炎，給予頭孢哌酮鈉聯合羅紅霉素治療。頭孢哌酮鈉是繁殖期殺菌藥，可與細菌細胞膜上的青霉素結合蛋白結合，阻止多糖鏈之間的交叉連接而妨礙細菌細胞壁黏肽的合成，造成細胞壁的缺損，致使細菌細胞破裂而死亡。而羅紅霉素為大環內酯類抗生素，主要是阻礙細菌蛋白質的合成，抑制細菌的細胞分裂，它使得細菌繁殖力下降，屬速效抑菌藥。繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑合用會降低β-內酰胺類的殺菌效果。②一男患者因發熱，咽痛就診，診斷為急性扁桃體炎，給予阿奇霉素聯合林可霉素治療。阿奇霉素與林可霉素分別屬于大環內酯類、林可霉素類抗生素，均作用于細菌核糖體的50S亞基，阻礙細菌蛋白質合成，聯用時可在作用部位競爭，相互拮抗，削弱抗菌作用，且聯用可能引起偽膜性腸炎。

3.5.2 加大毒副作用 ①一女患者因咳嗽就診，診斷為上呼吸道感染，給予左氧氟沙星聯合克拉霉素治療。左氧氟沙星為喹諾酮類化合物，能抑制肝線粒體中細胞色素P450同工酶，而克拉霉素是由肝細胞色素P450同工酶代謝。兩者聯用會使克拉霉素代謝減慢，血藥濃度升高，增加造血系統毒性及神經系統的不良反應。②一盆腔炎患者給予阿米卡星與克林霉素聯合治療，因兩者均有神經肌肉接頭阻斷作用，聯合使用對神經肌肉傳導抑制加重，對重癥肌無力患者會引起呼吸肌抑制，導致嚴重后果。

3.5.3 同類藥物聯用 ①一非淋菌性尿道炎患者給予阿奇霉素聯合羅紅霉素治療。阿奇霉素與羅紅霉素，同屬大環內酯類抗生素，作用靶點相同，功效相近，不良反應相似，不宜合用。②一滴蟲性陰道炎患者給予奧硝唑聯合甲硝唑治療。奧硝唑和甲硝唑，均屬于硝基咪唑類藥物，是抗厭氧菌的首選藥物[6-7]，因結構上的相似性，有著非常相近的吸收、分布、代謝、排泄途徑，在各環節上必定產生竟爭，如果兩者的服藥總量超過了肝、腎的正常代謝負荷，必然導致體內藥物的蓄積，發生因服用藥物過量而導致的不良反應，不宜合用。

通過對筆者所在醫院抗菌藥物的處方分析，結果顯示抗菌藥物使用基本合理，但仍然存在許多不合理應用情況。在抗菌藥物種類繁多，不斷更新的今天，臨床醫療工作者應該加強學習，全面掌握各類常用抗菌藥物的藥理作用、治療用途、不良反應、相互作用和配伍禁忌等知識，盡量做到合理、安全、有效運用抗菌藥物，提高臨床治療效果，減輕患者負擔和痛苦。

[1]Orbak Z,Sepetcigil O,Karakelleo lu C,et al.Penicillin V-induced drug rash with eosinophilia and systemic symptoms[J].West Indian Med J,2010,59(6):722-725.

[2]Hussein R,El-Halabi M,Ghaith O,et al.Severe hepatotoxicity associated with the combination of spiramycin plus metronidazole[J].Arab J Gastroenterol,2011,12(1):44-47.

[3]張菁.頭孢菌素類抗生素的耐藥性[J].中國醫院藥學雜志，2000，20(3)：170.

[4]余江平，謝婉容.對2萬余張處方中不合理用藥的分析[J].中國藥房，2001,12（11）：674.

[5]衛生部國家中醫藥管理局.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004:10.

[6]Mariotti A,Monroe PJ.Pharmacolagic managemmt of periodontal diseases using systemically administered agents[J].Dent Clin North Am,1998,42(2):245-262.

[7]Haffajee A,socranskys S.Microbial etiological agents of destructive periodontal disease[J].Periodontology,2000,7(5):78-111.