華東某農(nóng)村地區(qū)戊型肝炎負(fù)擔(dān)的調(diào)查*

修仕信,張雪峰,姜漢民,楊昌林,王忠澤,黃守杰,張 軍,朱鳳才

2.江蘇省疾病預(yù)防控制中心,南京 210009;

3.江蘇省東臺市疾病預(yù)防控制中心;

4.廈門大學(xué)國家傳染病診斷試劑與疫苗工程技術(shù)研究

戊型肝炎(戊肝)是由戊型肝炎病毒感染引起的一種經(jīng)消化道傳播的急性病毒性肝炎,臨床癥狀以乏力、納差、黃疸為最常見。散發(fā)性戊肝主要侵犯中老年男性,與其他類型肝炎相比,戊肝重癥者相對較多,病死率約1%～3%,而孕婦感染者病情較重,病死率可達(dá)20%。我國是戊肝的高流行區(qū),有多次暴發(fā),感染率和發(fā)病率均較高,江蘇省亦然[1-2]。本研究以江蘇省東臺市某農(nóng)村人群感染者為對象,調(diào)查戊肝的疾病負(fù)擔(dān)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 通過整群抽樣選取江蘇省東臺市農(nóng)村地區(qū)11個鄉(xiāng)鎮(zhèn),建立覆蓋各級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(市、鎮(zhèn)、村)的戊肝主動監(jiān)測網(wǎng)絡(luò),其報道敏感性高于國家傳染病網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)[3],收集2006年9月-2010年6月期間出現(xiàn)的病例。戊肝病例的判定根據(jù)2009年中國醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師分會制定的《戊型病毒性肝炎診療規(guī)范》[4],患者具有乏力、納差等肝炎癥狀≥3d,ALT≥2.5倍正常值上限(ULN),且抗-HEV IgM陽性(試劑盒購自北京萬泰生物藥業(yè)有限公司)。

1.2 方法 對入選的對象,采用統(tǒng)一的調(diào)查表進(jìn)行入戶面對面訪談獲得資料。調(diào)查內(nèi)容主要包括:對象的一般情況、疾病情況、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況及失能損失情況。門診費用由訪談獲得,住院費用由醫(yī)療單位提供,報銷情況由醫(yī)療單位和新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室提供。

1.3 研究指標(biāo) 完整的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

1.3.1 直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為患者在戊肝診療過程中發(fā)生的直接費用。本次研究所涉及的費用均按5%的貼現(xiàn)率折算至2010年情況,2009年東臺市農(nóng)民人均純收入為8 811元[6],按5%貼現(xiàn)率,估計2010年農(nóng)民人均純收入為9 251.55元。

1.3.2 間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是因病導(dǎo)致的功能性障礙所造成的收入減少,本次采用人力資本法,通過誤工時間來表示,再轉(zhuǎn)換成貨幣形式。

1.3.3 無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是因病造成的身體和精神上的痛苦及生活上的不便等用貨幣體現(xiàn)的形式,采用支付意愿法衡量,該法是測量生命和健康價值的一種可替代方法[7]。

1.3.4 失能情況 本研究采用世界衛(wèi)生組織推薦的失能調(diào)整生命年(disability adjusted life year,DALY)[8]指標(biāo)測量戊肝患者的失能情況,失能權(quán)重的定義采用世界衛(wèi)生組織公布的六級社會功能失能分級作為標(biāo)準(zhǔn),在復(fù)合健康指標(biāo)中使用0～1之間的權(quán)重,健康(權(quán)重數(shù)為 0)和死亡(權(quán)重數(shù)為1)之間確定6個失能等級[9],計算根據(jù)世界衛(wèi)生組織和世界銀行公布的測算公式:DALY=e-(b+g)L[1+(b+g)(a+L)]-[a(b+g)+1],折現(xiàn)率取3%。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分析 數(shù)據(jù)經(jīng)歸納整理,采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù),并用描述性檢驗,邏輯檢錯進(jìn)行糾錯,采用Microsoft Excel 2007和SPSS13.0等統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。采用均數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析,計數(shù)資料采用t檢驗,住院費用的影響因素采用多元線性回歸分析,P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象基本情況 本次調(diào)查對象完成250人,未發(fā)現(xiàn)因戊肝導(dǎo)致死亡的病例,對象平均年齡60.04±25.64歲,其中男性174人,女性 76人,男女比例為2.29∶1,對象以農(nóng)民為主(83.20%),文化程度較低(初中、小學(xué)和文盲占91.20%),人均年收入9 968元,其中年收入在3 600-14 400元之間的占50.80%,大部分參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(94.00%)。

2.2 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測算

2.2.1 直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 包括直接醫(yī)療費用和直接非醫(yī)療費用。

2.2.1.1 直接醫(yī)療費用 本次調(diào)查中,門診患者的人數(shù)為 139人,費用共計 130 911.01元,人均941.81元,門診次數(shù)為196次,次均667.91元,各年份門診費用情況詳見表1。

表1 各年份門診病例費用情況(元)Table 1 Outpatient cases for various years(yuan)

住院患者的人數(shù)為 171人,費用共計 1 186 462.86元,人均6 938.38元;住院次數(shù)為184次,次均6 448.17元;住院d數(shù)共計 4 084d,平均每 d 290.51元,各年份住院費用詳見表2。此外,43名患者曾有過自購藥治療,共計花費36 690.11元。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用共計443 480.59元,人均3 665.13元,次均3 464.70元,住院d數(shù)為2 285d,平均 190.08元/d;縣級醫(yī)院住院費用共計743 190.36元,人均 13 512.56元,次均 13 271.25元,住院d數(shù)為 1 799d,平均413.11元/d。

從住院費用構(gòu)成來看,藥品費所占比例最大,為71.82%,其余依次為檢查費、診療費、床位費、護(hù)理費及其他費用,見圖1。

采用多元線性回歸對住院費用(Y)的影響因素進(jìn)行分析,性別(X1)、發(fā)病年齡(X2)、月收入(X3)、醫(yī)院級別(X4)和住院d數(shù)(X5),“最優(yōu)”回歸方程為:Y=52.980X2+4141.133X4+365.282X5-10515.7。結(jié)果表明,住院費用的變化與發(fā)病年齡、醫(yī)院級別和住院d數(shù)有線性回歸關(guān)系,由標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)看出,醫(yī)院級別對住院費用的影響最大,見表3。

表2 各年份住院病例費用(元)Table 2 Hospital charges for various years(yuan)

表3 回歸系數(shù)估計及檢驗結(jié)果Table 3 Regression coefficient estimates and test results

直接醫(yī)療費用包括門診費用、住院費用和自購藥費用,本研究中戊肝患者的直接醫(yī)療費用為1 354 063.98元,人均5 416.26元。2.2.1.2 直接非醫(yī)療費用 因疾病診療所發(fā)生的營養(yǎng)費、交通費、伙食費等費用為直接非醫(yī)療費用。本研究中戊肝患者總直接非醫(yī)療費用為361 330.31元,人均1 445.32元,各年份費用情況詳見表4。從費用構(gòu)成來看,營養(yǎng)費以303 075.22元(83.88%)位居首位,說明隨著人民生活水平的提高,人民的營養(yǎng)保健意識不斷提高,促進(jìn)了直接非醫(yī)療費用的上漲;直接非醫(yī)療費用中其余費用占比依次為伙食費、交通費、其他費用及住宿費,費用構(gòu)成情況見圖2。

表4 各年份病例直接非醫(yī)療費用(元)Table 4 Direct non-medical costs case for various years(yuan)

2.2.1.3 戊肝直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 本次調(diào)查中,戊肝患者的直接醫(yī)療費用共計1 354 272.09元,直接非醫(yī)療費用共計361 330.31元,直接醫(yī)療費用與直接非醫(yī)療費用之比為 3.75∶1,直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)共計1 715 602.39元,人均6 862.41元。

2.2.2 間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 根據(jù)本次調(diào)查對象的特點(農(nóng)民為主、年齡偏大),將年齡大于75歲的對象之誤工d數(shù)去除后,戊肝患者的誤工d數(shù)為29 542d,間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為748 792.58元,人均2 995.17元;親友陪護(hù)的誤工d數(shù)為3 080d,間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為78 067.87元,人均 312.27元;共計誤工 d數(shù)32 622d,間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為 826 860.45元,人均3 307.44元,占人均純收入的35.75%,見表5。

表5 間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況(元)Table 5 Indirect economic burdens

2.2.3 無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 本次調(diào)查采用意愿支付法獲得無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)計算,患者的無形負(fù)擔(dān)共計367 899.76元,人均1 471.60元。

2.2.4 戊肝總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 綜上所分析,戊肝的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為 1 715 602.39元,間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為826 860.45元,無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為 367 899.76元,總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為2 910 362.6元,人均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為11 641.45元。

2.2.5 戊肝患者直接醫(yī)療費用支付情況 調(diào)查發(fā)現(xiàn),住院患者通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療共計報銷450 726.04元,占住院費用的37.99%,人均報銷1 802.90元;自付費用共計 735 736.82元,人均2 942.44元。調(diào)查還發(fā)現(xiàn),36.80%的對象認(rèn)為戊肝的直接醫(yī)療費用給家庭及個人帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),支付困難較大。

2.3 失能情況測算 調(diào)查對象中,55例未因為戊肝導(dǎo)致失能,1例因關(guān)節(jié)炎、2例因為腦部問題導(dǎo)致失能,其余192例均因戊肝導(dǎo)致不同程度失能。調(diào)查對象的戊肝DALY共計28.94人年,患者的負(fù)擔(dān)強度為115.78人年/千人,其中男性負(fù)擔(dān)強度為116.37人年/千人,女性負(fù)擔(dān)強度為114.43人年/千人;其中30～40歲組由于樣本量和離群值的關(guān)系,致疾病負(fù)擔(dān)強度最強,其次負(fù)擔(dān)強度較大的主要集中在40-60歲之間,見表5。

表5 戊肝年齡別與性別分組的疾病負(fù)擔(dān)Table 5 HEV age and gender groups of the disease burden

3 討 論

疾病負(fù)擔(dān)是一個多維的概念,是疾病帶給人們的損失,包括發(fā)病、殘疾、死亡、生活質(zhì)量下降和經(jīng)濟(jì)損失等。疾病負(fù)擔(dān)的評價不僅可以為衛(wèi)生服務(wù)政策的制定提供依據(jù),為制定前瞻性的疾病防治策略提供背景資料,還可以幫助確定高危人群,以便實施健康干預(yù)計劃。

本研究中戊肝的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為1 715 602.39元,間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為826 860.45元,無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為367 899.76元,總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為2 910 362.6元。人均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為11 641.45元,直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占人均純收入的74.18%,間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占人均純收入的35.75%。2009年東臺市有人口113.77萬[6],按照2.98/萬[10]的發(fā)病率計算,戊肝帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為378.27萬元;同時,戊肝給患者個人帶來的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失之和(9 857.58元)已經(jīng)超過年人均純收入606.03元,給患者帶了的沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然調(diào)查對象中有94.00%參與了新型農(nóng)村合作醫(yī)療,但其報銷費用僅占住院費用的37.99%,個人仍需支付3 613.36元,占年人均純收入的39.06%。本次無形負(fù)擔(dān)調(diào)查中,由于對象多為農(nóng)民,且文化程度較低,他們對于問題的理解存在困難,調(diào)查結(jié)果可能存在較大偏倚,僅供參考。

失能情況的調(diào)查中,250例患者的戊肝DALYs共計28.94人年,負(fù)擔(dān)強度為115.78人年/千人。從DALYs的年齡分布來看,DALYs主要集中在40～60歲之間,這個年齡段病例數(shù)較多,且負(fù)擔(dān)強度也較大;從性別來看,男女間DALYs的負(fù)擔(dān)強度差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.082,P＞0.05)。由于戊肝是一種經(jīng)消化道傳播的傳染病,發(fā)病后常伴乏力、納差等,對患者日常生活的影響較大,由此帶來的生活質(zhì)量下降不容忽視。

近年來,戊肝報告發(fā)病數(shù)和發(fā)病率逐年提高[11],給患者個人、家庭及社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān),因此如何有效控制戊肝的發(fā)病、減輕患者的負(fù)擔(dān)也越來越引起人們的重視,運用戊肝疫苗對易感人群進(jìn)行保護(hù)不失為一種好方法。最近,廈門大學(xué)研制的戊型肝炎疫苗三期臨床試驗已經(jīng)結(jié)束,結(jié)果顯示疫苗安全、有效[12]。此外,政府部分也可以運用提高患者醫(yī)療費用報銷比例、完善戊肝的診療措施等多種方法降低患者的疾病負(fù)擔(dān),通過多種方法聯(lián)合運用,一方面降低戊肝發(fā)病率,減少醫(yī)療資源的消耗,另一方面也能減輕患者的疾病負(fù)擔(dān),減少社會的經(jīng)濟(jì)損失。

[1]張雪峰,張軍,劉社蘭,等.江蘇省部分農(nóng)村地區(qū)戊型肝炎血清流行病學(xué)研究[J].中國自然醫(yī)學(xué)雜志,2007,9(1):53-55.

[2]張雪峰,張軍,劉社蘭,等.江蘇省農(nóng)村地區(qū)自然人群戊型肝炎感染狀況的研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,28(3):360-363.

[3]艾星,張雪峰,黃守杰,等.江蘇省農(nóng)村散發(fā)性戊型肝炎流行病學(xué)特征分析[J].中國人獸共患學(xué)報,2009,25(3):253-256.

[4]中國醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師分會.戊型病毒性肝炎診療規(guī)范[J].中華臨床感染病雜志,2009,10(2):260-263.

[5]Muller CF.Economic costs of illness and health policy[J].Am J Public Health,1980,70(12):1245-1246.

[6]《東臺統(tǒng)計年鑒》編委會.2009年東臺統(tǒng)計年鑒.東臺:東臺市統(tǒng)計局,2010.

[7]徐凌中,立方億.經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中支付意愿的測量方法[J].《國外醫(yī)學(xué)》衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊,1998,15(2):63-65.

[8]Murray CJL,Lopez AD.Rethinking DA LYs[M].Global burden of disease and injure series Vol I:the global burden of disease.Boston:Harvard University Press,1996:1-98.

[9]Murray CJL,Lopez AD.Quantifying the burden of diseases:the technical basis for disability-adjusted life y ears[R].Bulletin of WHO,1994,72:429-445.

[10]李華生,張輝,劉宏,等.昆明市甲肝、乙肝和傷寒疫苗接種效益分析[J].中國健康教育,2008,7(24):489-500.

[11]中國疾病預(yù)防控制中心.2005-2008年度中國法定傳染病疫情報告[DB/O L].http://www.chinacdc.net.cn/n272442/n272530/n272757/index.html.

[12]Zhu FC,Zhang J,Zhang XF,et al.Efficacy and safety of a recombinant hepatitis E vaccine in healthy adults:a large-scale,randomised,double-blind placebo-controlled,phase 3 trial[J].Lancet,2010,376(9744):895-902.