慢性乙型肝炎患者血清AFP水平與肝組織炎癥分級和纖維化分期的關系

吳澤倩 李學俊 賴菁 鄔喆斌 柯偉民

流行病學調查和分子生物學研究已證實慢性HBV感染是肝細胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）的主要病因[1，2]。HBV感染免疫清除期與免疫逃逸期不同的HBeAg狀態均可發生肝細胞反復變性、壞死和結節樣增生，同時伴有肝組織的纖維化及肝硬化，在此過程中，部分病人可并發HCC[3，4]。血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）明顯升高（通常＞400μg/L）是診斷HCC的重要指標之一。因此，闡明血清AFP在慢性HBV感染過程中從正常到明顯升高的變化及其與肝組織炎癥分級和肝纖維化分期的關系，將有助于對HCC的預測和早期診斷。

資料與方法

一、病例來源 2009年1月至2010年10月我科住院的慢性乙型肝炎患者189例，男性159例，女性30例，年齡35.41±10.26歲（HBeAg陽性患者平均年齡為32.79±10.49歲，而HBeAg陰性患者平均年齡為38.68±9.00歲）。所有病人未應用過核苷類似物、干擾素和胸腺素等抗HBV藥物。無合并或重疊甲型、丙型和戊型肝炎病毒感染。189例慢性乙型肝炎病人的肝組織炎癥分級以及他們所處的肝組織纖維化分期見表1。

表1 HBeAg陽性與陰性慢性乙型肝炎患者肝組織炎癥分級和纖維化分期情況

二、肝炎病毒標志物和血清AFP水平的檢測 采用免疫熒光法（immunofluorometric assay）檢測乙型肝炎病毒標記物（蘇州新波生物技術有限公司）；采用ELISA法檢測甲型肝炎病毒標記物（北京科衛臨床診斷試劑有限公司）、丙型肝炎病毒標記物（北京現代高達生物技術有限責任公司）和戊型肝炎病毒標記物（生物醫學亞太私人有限公司）；AFP試劑由Siemens Medical Solutions Diagnostics公司提供，正常值為≤20μg/L。

三、肝活檢 使用Esaote Au4型彩色多普勒超聲診斷儀及其配套的16G活檢槍采集肝組織標本，分別進行HE和Masson法網狀纖維染色。由我院病理科醫師根據Desmet VJ報道的慢性肝炎肝組織炎癥分級和纖維化分期診斷[5]。

四、統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件，兩組資料之間的比較用秩和檢驗，多組資料之間的比較采用Kruskal-Wallis檢驗，P＜0.05被認為有統計學意義。多組資料間的兩兩比較采用Bonferroni法，P＜0.008（0.05/6）被認為有統計學意義。

結果

一、不同肝組織炎癥分級患者血清AFP水平 見表2。

表2 不同肝組織炎癥分級患者血清AFP水平（±s）比較

表2 不同肝組織炎癥分級患者血清AFP水平（±s）比較

Z P例數 AFP（μg/L） 例數 AFP（μg/L）G1 13 4.09±1.94 G1 16 3.99±2.65 0.263 0.792 G2 36 6.51±3.42 G2 29 6.74±4.22 0.046 0.963 G3 36 19.71±23.72 G3 25 22.21±23.830.279 0.781 G4 20 33.88±24.29 G4 14 40.02±45.320.665 0.506 HBeAg陽性 HBeAg陰性

二、不同肝組織纖維化分期患者血清AFP水平 見表3。

表3 不同肝組織纖維化分期患者血清AFP水平（±s）比較

表3 不同肝組織纖維化分期患者血清AFP水平（±s）比較

HBeAg陽性 HBeAg陰性Z P例數 AFP（μg/L） 例數 AFP（μg/L）S1 23 5.28±3.00 S1 21 4.89±3.20 0.435 0.664 S2 26 6.97±3.46 S2 20 5.62±3.40 1.352 0.176 S3 35 18.16±20.26 S3 19 19.51±23.00 0.027 0.978 S4 21 35.06±28.56 S4 24 32.89±37.88 1.399 0.162

三、不同肝組織炎癥分級患者血清AFP水平之間的兩兩比較 見表4。

表4 不同肝組織炎癥分級患者血清AFP水平之間的兩兩比較

四、不同肝組織纖維化分期患者血清AFP水平之間的兩兩比較 見表5。

表5 不同肝組織纖維化分期患者血清AFP水平之間的兩兩比較

討論

HBV慢性感染的自然史可分為4個階段：高復制低應答的免疫耐受期，肝組織炎癥和纖維化不斷進展的免疫清除期，肝炎接近于靜止的非活動期和HBeAg陰性慢性乙型肝炎再活動期[6]。部分處于免疫清除期的HBeAg陽性患者可自發地發生HbeAg血清轉換，伴HBV DNA持續陰轉，進入非活動狀態，但部分病人HBV DNA載量仍在低或中度水平波動，肝組織炎癥和壞死仍持續活動，稱為HBeAg陰性慢性乙型肝炎。與HBeAg陽性慢性乙型肝炎相比較，HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者病程較長，年齡偏大，肝組織的炎癥反應和纖維化更為明顯，在肝硬化患者中更為常見，并發肝細胞癌的可能性較高，遠期預后較差[7]。

無論HBeAg陽性或陰性慢性乙型肝炎，肝細胞發生炎癥壞死，肝組織修復和肝細胞再生過程中伴隨纖維組織增生，HBV基因的整合可引起的HBx持續高表達、P53抑癌基因的變異，造成少數肝細胞出現轉化，甚至癌變[8～10]。AFP是一種由胚胎時期肝細胞或卵黃囊合成的分子量為70kDa的α-球蛋白，當肝細胞再生、癌變時AFP又重新表達。AFP普查增加了肝癌早期診斷、早期治療的機會，從而顯著延長肝癌患者生存期[11]。以20μg/L為陽性上限時，血清AFP診斷敏感性為60.0%～62.4%，特異性為89.4%～90.6%[12]。中國抗癌協會肝癌專業委員會2001年9月修訂的原發性肝癌臨床診斷和分期標準為：1、AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉移性肝癌，能觸及腫大、堅硬及有大結節狀腫塊的肝臟或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者；2、AFP＜200μg/L，并能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉移性肝癌，并有兩種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標志物陽性及一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者[13]。為此，弄清在慢性HBV感染過程中，血清AFP水平從正常水平到明顯升高的過渡階段其與肝組織炎癥分級和肝纖維化分期，以及與HBeAg狀態的關系，將有助于慢性乙型肝炎相關肝細胞癌的預測和早期診斷。

當肝組織炎癥分級在1和2級，肝纖維化分期在Ⅰ和Ⅱ期時，血清AFP水平在正常范圍內。當肝組織炎癥分級到達3級，肝纖維化分期在Ⅲ期時，肝細胞炎癥，融合或橋狀壞死，伴有明顯的肝細胞再生，血清AFP水平的均數升高接近或剛超過正常值的上限。當肝組織炎癥分級到達4級或肝纖維化達到Ⅳ期時，肝細胞橋狀壞死范圍廣泛，波及多個小葉，肝纖維化明顯，形成假小葉，肝細胞再生活躍，血清AFP水平出現輕度升高。然而，肝細胞并沒有出現癌變，血清AFP沒有明顯升高。進一步分析發現，肝組織炎癥分級1、2、3和4級之間以及肝纖維化Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期之間的兩兩比較均存在統計學差異。HBeAg陽性患者更為明顯。其中 G1與 G4，G2與 G4比較，P值均為 0.000；HBeAg陽性患者不同肝纖維化分期間兩兩比較的x2＝40.259，P＝0.000，其中 S1與 S4、S2與 S4和 S3與 S4比較，P值分別為0.000、0.000和0.004。HBeAg陰性患者不同肝組織炎癥分級之間兩兩比較的x2＝24.121，P＝0.000，其中 G1與 G4，G2與 G4比較，P 值均為 0.000；HBeAg陰性患者不同肝纖維化分期間兩兩比較的x2＝25.714，P＝0.000，其中 S1與 S4，S2與 S4比較，P 值均為0.000。以上結果提示在慢性乙型肝炎的自然病程中，血清AFP水平隨著肝組織的炎癥分級和肝纖維化分期的進展而逐漸上升，在早期肝硬化時出現輕度升高，但是與慢性乙型肝炎患者的HBeAg狀態無關。

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