高滲氯化鈉在肝硬化腹水治療中的療效觀察

肖瑞秀 韓麗 秦天霞

75%以上失代償期肝硬化患者有腹水，長期大量利尿藥物可造成有效血容量下降，誘發腎功能衰竭和電解質紊亂，導致惡性循環。近年來，對肝硬化腹水患者是否需要嚴格限鈉已有爭議，有人提出肝硬化腹水病人低鈉血癥和腎血流減少不容忽視，而應給予高滲氯化鈉或不限鈉治療。我們觀察了高滲氯化鈉在肝硬化腹水患者治療中的作用及意義，現總結、報道如下。

資料與方法

一、一般資料 我院2006年1月-2010年11月住院的失代償期肝硬化患者60例，男49例，女11例，平均年齡51.32±13.42歲，其中乙型肝炎肝硬化51例、丙型肝炎肝硬化1例、酒精性肝硬化3例、病原不明肝硬化5例。Child-Pugh B級41例，C級19例。B超腹水平均為6.93±1.06cm。診斷符合2000年（西安）全國傳染病與寄生蟲病和肝病學術會議修訂的標準[1]。排除：1）合并肝癌；2）合并有嚴重心、肺功能不全者。隨機將患者分為治療組和對照組各30例，治療前兩組在性別、年齡、病程、病情方面比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法 兩組患者均給予復方甘草甜素、苦參堿、促肝細胞生長素、螺內酯和呋塞米、輸注血漿或人血白蛋白和降低門脈壓藥物及腹穿放腹水等治療，對有并發癥者給予相應的對癥治療。對乙型肝炎肝硬化患者給予核苷（酸）類似物抗病毒治療。治療組在此基礎上給予2.5%～5%氯化鈉溶液100～250ml緩慢靜脈滴注，每日1次，共7-10天；對照組患者則給予低鹽飲食，不給予靜脈補鈉治療。

三、觀察指標 采用日本DLYMPUS AU 640全自動生化分析儀檢測肝功能和腎功能；采用美國MEDICA Easylyte PLUS鉀鈉分析儀檢測血電解質和尿鈉；采用電化學發光法（羅氏e601）檢測乙型肝炎病毒血清標記物；常規進行腹部B超檢查。

四、統計學處理 計量資料以均數±標準差表示，用t檢驗，計數資料用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

結果

一、兩組治療前后血電解質的變化 見表1。

表1 兩組治療前后血鈉、氯、鉀（±s）的比較

表1 兩組治療前后血鈉、氯、鉀（±s）的比較

與對照組治療后比，①P＜0.01

組別 例數 血鈉（mmol/L） 血氯（mmol/L） 血鉀（mmol/L）治療組 30 治療前 132.11±4.51 100.54±4.61 4.38±0.81治療后 141.63±4.31① 103.26±1.41① 4.42±0.82對照組 30 治療前 132.76±7.45 100.26±2.11 4.41±0.56治療后 126.63±6.10 95.51±2.29 4.31±0.28

二、兩組治療前后尿量和尿鈉變化 見表2。

表2 兩組治療前后尿量和尿鈉（±s）的比較

表2 兩組治療前后尿量和尿鈉（±s）的比較

與對照組治療后比，①P＜0.01

組別 例數 24小時尿量（ml/d） 尿鈉（mmol/d）治療組 30 治療前 823.89±201.12 174.92±37.24治療后 2189.18±552.16① 271.31±25.13①對照組 30 治療前 830.13±392.15 175.77±25.93治療后 1223.10±281.70 189.12±27.21

三、兩組治療前后肝功能的比較 見表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標（±s）的變化

表3 兩組治療前后肝功能指標（±s）的變化

與對照組治療后比，①P＜0.01，②P＜0.05

組別 例數 總膽紅素（μmol/L） 谷丙轉氨酶（U/L） 白蛋白（g/L）治療組 30 治療前 66.87±45.38 103.45±50.51 23.88±6.81治療后 30.55±10.29① 21.88±31.91② 35.72±3.62①對照組 30 治療前 66.52±63.51 103.25±38.73 23.69±4.26治療后 49.70±39.23 62.58±29.26 27.31±3.08

四、并發癥及預后 治療14天，治療組惡心加重2例（6.7%），注射部位血管疼痛13例（43.3%），經過調整輸液速度及對癥處理后緩解，發生肝腎綜合征1例（3.3%）；對照組惡心加重10例（33.3%），低鈉血癥16例（53.3%），肝腎綜合征6例（20%），Ⅱ期肝性腦病3例（10%）。治療1個月時對照組死亡2例（6.7%），治療組無死亡病例。

討論

失代償期肝硬化患者合并低鈉血癥較常見，報道其發生率均在50%左右，而且肝硬化腹水患者更易發生低鈉血癥，且血鈉越低，并發癥越多，糾正率越差。引起低鈉血癥的原因：①鈉的攝入減少，肝功能受損時，消化吸收能力下降，進食少以及腹水患者不恰當限制鈉的攝入；②鈉排出增加，長期大劑量使用利尿劑、放腹水等使血鈉丟失；③內分泌紊亂，肝硬化患者由于抗利尿激素和醛固酮水平的升高，出現稀釋性低鈉血癥；④鈉泵功能障礙，不能維持正常細胞內外鈉離子濃度。也有報道，C-型利鈉肽及門脈高壓本身對肝硬化低鈉血癥的發生有一定的關系[2]。血鈉下降可導致:①降低利尿劑排鈉利尿作用，使腹水消退減慢，甚至造成頑固性腹水；②誘發或加重肝腎綜合征[3]；③誘發肝性腦病[4]。肝性腦病及肝腎綜合征均是肝硬化患者死亡的主要原因。近年來，失代償期肝硬化患者低鈉血癥發生已引起臨床高度重視，不限鈉或應用高滲氯化鈉已成為失代償期肝硬化腹水治療過程中的研究熱點。多項研究表明，提高血清鈉水平，可明顯增加尿量，有利于腹水消退和防止肝性腦病及肝腎綜合征的發生。

肝硬化腹水患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活，腎皮質血管收縮，腎小球濾過率下降，尿量及尿鈉排泄減少，血尿素氮、肌酐上升等誘發肝腎綜合征[5]，而RAAS的激活與血漿低鈉有關，血漿鈉越低其活性就越高，隨著血漿低鈉的糾正，RAAS活性受到抑制[6]。有報道限鈉治療是肝腎綜合征患者發病機制不可逆轉的因素之一，臨床所見肝硬化腹水患者血鈉多偏低，限鈉同時使用利尿劑治療，使血鈉進一步下降，消弱了利尿劑排鈉利尿作用。血鈉下降使腎血流量下降，誘發或加重腎功能損害，使尿量下降，腹水消退更困難，形成惡性循環。

另有研究指出補鈉本身對肝功能無改善[7]，但本組研究顯示治療組膽紅素、谷丙轉氨酶、白蛋白的變化優于對照組，可能原因是治療組血鈉升高，腹水消退快，腹壓減輕，臨床癥狀轉好，食欲改善后增加營養，有利于肝功能的恢復和白蛋白的提高[8]。

多項研究表明低鈉血癥對肝硬化腹水患者的病情進展有較大的影響，低鈉血癥形成過程中往往伴有腹水持續形成或頑固性腹水的發生[9]。有研究血鈉低于125mmol/L時，肝性腦病、肝腎綜合征發生率明顯上升[10]。因此，在治療肝硬化腹水過程中，除積極治療原發病外，還要積極預防和糾正低鈉血癥。

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