超聲造影在經皮微波凝固治療肝細胞癌前的應用

黃國喜，付文生，魏國興，孔學軍

經皮微波凝固治療（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）可實現肝癌組織的凝固性壞死[1]，已經成為肝癌非手術治療的重要手段。該療法具有升溫快、熱效率高，凝固徹底等優點，最常用的引導方法是超聲，而常規多普勒超聲引導的 PMCT原位復發率相對較高。本研究將肝細胞癌的常規彩色多普勒超聲 （color Doppler flow imeging，CDFI）與超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）圖像特點的差異進行比較，探討PMCT前超聲造影對制定肝細胞癌PMCT治療方案的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007-11～2009-12，83例擬行 PMCT 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者，男 60 例，女 23例；年齡38～71歲，平均61歲。診斷均經穿刺活檢病理證實。

1.2 儀器方法 采用Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，具有低機械指數諧波超聲造影功能。常規二維超聲及彩色多普勒血流檢查，記錄病灶數目、大小，觀察病灶內血流信號。采用意大利博萊科（Bracco）公司生產的微氣泡造影劑 SonoVue凍干粉，使用前注入生理鹽水5 ml，振蕩混勻后抽取2.4 ml，經肘靜脈注入人體，所有患者均采用團注法。利用低機械指數（0.06～0.08）觀察病灶內造影劑的灌注情況，并對資料進行錄像。造影后由2名醫師負責常規彩色多普勒超聲及造影資料的整理分析。

1.3 統計分析 采用SPSS 11.0軟件進行統計學處理，計數資料數據顯著性分析采用配對χ2檢驗。

2 結 果

超聲造影顯示83例86個病灶中有85個病灶 （98.8%）動脈期快速增強，靜脈期及延遲期強度變弱，具有典型的HCC超聲造影特征。51個病灶（59.3%）超聲造影顯示腫瘤大小較彩色多普勒超聲增大，其中，邊界欠清晰的腫瘤造影后71.7%范圍增大。超聲造影后，6個直徑>6 cm的病灶和3個鄰近重要結構（分別為距肝門、膈肌、膽囊距離<1.0 cm）的病灶改為手術治療。CEUS與CDFI顯示腫瘤主滋養動脈的病灶數分別為 76個（88.4%）和53個（61.6%），前者高于后者（P＜0.01，表1）。

3 討 論

經皮微波凝固治療肝細胞癌的最佳效果是癌細胞完全性壞死，適應證的選擇對指導臨床治療起著至關重要的作用[2，3]。PMCT前制定合理的排除標準，既保證患者腫瘤的徹底滅活效果，又減少了治療過程中出現更加嚴重的并發癥。

表1 CDFI及CEUS顯示主滋養動脈肝細胞癌病灶結果（個）

本研究PMCT排除標準見于：①巨大（直徑超過6 cm）或多于2個HCC病灶；②肝、腎功能嚴重受損；③嚴重黃疸、腹水者；④高熱、惡病質、出血性疾病；⑤病灶距肝門部、膽囊及周圍重要臟器<1 cm的HCC。可見，腫瘤的大小是PMCT納入和排除標準的一項重要參考指標，同時，病灶邊界的顯示對于選擇合理的無瘤治療安全邊緣非常重要，目前有學者認為以0.5～1.0 cm作為無瘤治療安全邊緣可有效減少腫瘤復發率，同時又不過多損傷正常肝組織[4]。本研究統計結果顯示，59.3%HCC病灶在超聲造影后測值較造影前明顯增大。圖像分析發現腫瘤的增大與造影前腫瘤邊界密切相關。邊界欠清晰的腫瘤造影后71.7%范圍增大；CEUS動脈期有49個病灶（46.7%）顯示形態不規則，部分病灶呈現分葉狀或局部不規則增強特征，有助于了解腫瘤的浸潤生長特征和浸潤范圍，并可清晰顯示周圍微血管浸潤所顯示出的腫瘤形狀。

CEUS可準確識別主滋養動脈血管，微氣泡造影劑到達腫瘤主滋養動脈時，由于動脈血流速度快，主滋養動脈血管的顯像時間短，可為閃爍的強回聲迅速充盈腫瘤血管,部分可見主干分支呈抱球樣在腫瘤周邊增強，之后造影劑進入瘤內致整體增強。超聲造影顯示腫瘤主滋養動脈的病灶數高于CDFI（P＜0.01）。部分學者認為，對于病灶內血供過于豐富的患者，采用先阻斷供血，再進行射頻消融治療的方法,獲得的療效將比單純射頻治療治療效果好[5，6]。本研究治療過程中，在超聲造影的指導下重點加強對部分病例滋養血管進入腫瘤區域的熱凝固，或配合必要的動脈栓塞，有利于封斷腫瘤的血供，從而減少或阻止血液流動帶走一定的熱量，使肝細胞癌的凝固治療更加徹底。CEUS后可更加準確地顯示腫瘤與肝門、膽囊及膈肌的關系，有助于制定更加合理的治療方案，增加腫瘤的滅活率和減少并發癥。

綜上，在PMCT前進行肝細胞癌的CEUS，可更加準確地顯示腫瘤的大小，腫瘤與重要鄰近臟器的距離，更加清楚地呈現主滋養動脈血管的位置，為PMCT治療方案的選擇和實施提供重要的參考指標。

[1]代文杰，馬 威，姜洪池.肝細胞癌的局部消融治療[J].肝膽胰外科雜志，2006，18(5)：326.

[2]羅葆明，智 慧，文艷玲，等.低機械指數諧波超聲造影在局灶性肝病治療適應證選擇中的應用[J].中國臨床醫學影像雜志，2006，17(9)：512.

[3]付文生，楊一林，朱少君，等.編碼諧波造影在超聲導向微波凝固治療肝腫瘤前的應用[J].現代腫瘤醫學，2008，16(3):403.

[4]Gazelle GS，Goldberg SN，Solbiati L，et al.Tumor ablation with radiofrequency energy.Radiology，2000，217:633.

[5]Ahrar K，Gupta S.Hepatic artery embolization for hepatocellular carcinoma:technique，patient selection，and outcomes.Surg Oncol Clin North Am，2003，12(1)：105.

[6]羅葆明，楊海云，文艷玲，等.冷循環射頻消融治療肝細胞癌的療效分析[J].中華超聲影像學雜志，2005，14(3)：208.