祛瘀生肌洗方聯合負壓封閉引流技術治療臁瘡的療效觀察

譚瑤，王軍文，劉寧，涂明星，劉艷紅，張波

(1.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院,湖南 長沙 410005)

臁瘡相當于西醫的“下肢靜脈性潰瘍”，該病病程長、易反復、治療難度較高，可導致下肢疼痛，甚者導致殘疾，嚴重影響患者工作生活質量[1]。目前，西醫治療臁瘡主要以積極改善血液循環、治療靜脈曲張、抗感染為主，如抬高患肢、應用彈力繃帶、使用抗血凝藥物等方式，嚴重者進行手術治療。湖南省中醫院皮膚科運用祛瘀生肌洗方聯合負壓封閉引流技術治療臁瘡，取得了良好的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 病例來源

選取湖南省中醫院2018年1月—2019年1月住院的57例臁瘡患者，隨機分為治療組和對照組。治療組為29例，男22例，女7例，平均年齡(55.17±8.62)歲，平均病程(5.59±3.21)個月，潰瘍面積6～19(7.73±5．1)cm2；對照組28例，男20例，女8例，平均年齡(56.23±8.78)歲，平均病程(5.63±3.38)個月；潰瘍面積5～20(7.64±4．83)cm2。兩組患者一般資料如性別、年齡、病程、潰瘍面積均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[2]：(1)多見于小腿臁骨部位；(2)局部皮膚瘙癢、疼痛，逐漸由發紅轉變為潰破糜爛，或伴大量滲出，或伴明顯患肢漫腫；(3)潰破收口后經搔抓、受壓或久站后易再發。

西醫診斷標準參照《皮膚科臨床診斷指南》[3]：(1)多伴有長期負重、久站久立或外傷史，或有小腿靜脈性疾患病史；(2)損害特點：呈橢圓形或不規則形凹陷性潰瘍，潰瘍面或覆蓋分泌物，多呈膿性，周圍有深褐色或暗紅色色素沉著，下肢多見水腫;(3)雙下肢多見靜脈曲張征。

1.3 納入標準

(1)符合上述診斷標準；(2)年齡為40～75歲患者；(3)性別不限；(4)5 cm2≤潰瘍面積≤20 cm2；(5)下肢血管彩超或血管造影結果診斷符合下肢慢性靜脈性疾病；(6)患者及家屬知情同意并簽署相關知情同意書。

1.4 排除標準

(1)不符合納入標準者；(2)合并有精神病、糖尿病、嚴重原發性疾病患者；(3)妊娠期或哺乳期婦女；(4)對該臨床研究中所使用藥物過敏的患者；(5)不配合治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

潰瘍經常規消毒清創擴創后，根據潰瘍面的不同情況，設計修剪適宜潰瘍大小的VSD無菌敷料，使潰瘍面完全被覆蓋，或潰瘍腔完全被填充，于無菌敷料內部插入適宜大小的引流管進行引流，再在其表面緊密覆蓋生物半透膜密封，超過敷料邊緣2.5～3.5 cm，保持其密閉性。連接引流管和負壓引流瓶，使中心負壓裝置壓力控制為-300～-200 mmHg之間，保持持續負壓吸引，注意定期查看無菌敷料及負壓吸引情況，適當調整壓力，每5日更換一次敷料。

1.5.2 實驗組

在對照組負壓封閉引流技術治療的基礎上聯合加予祛瘀生肌洗方局部中藥熏洗治療。方法為囑患者清潔雙下肢及患處后，將煎制好并高溫消毒后的中藥藥液倒入中藥熏蒸器中，調節至恒定溫度36℃，產生的蒸氣熏蒸潰瘍面，持續10 min后將藥液倒入泡洗中，倒入溫水相摻，沒過患肢潰瘍部位，使水溫保持約39～40℃，持續浸洗15 min，每5日1次，即每次更換VSD敷料前加予祛瘀生肌洗方行中藥熏洗治療，連續治療3個月后觀察結果。祛瘀生肌洗方全方組方如下：當歸15 g，連翹15 g，紅花15 g，黃芪20 g，伸筋草15 g，紫草20 g，透骨草15 g，蘇木15 g。

1.5.3 注意事項

兩組均予系統規范的潰瘍外科消毒清創、改善血循靜脈滴注藥物、抗生素積極控制感染等對癥支持治療；VSD操作過程中注意無菌觀念，防止潰瘍因操作不當感染，密切觀察敷料濕度；中藥熏洗操作嚴格規范，關注患者動態反應，防止溫度過高而燙傷；囑抬高患肢，注意保暖。

1.6 觀察指標

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]，分為客觀癥狀指標和主觀癥狀指標。

1.6.1 主觀癥狀指標

(1)創面腫脹評分按照無、輕、中、重程度，分別評0、2、4、6分。(2)創面疼痛評分按照無、輕、中、重程度，分別評0、2、4、6分。

1.6.2 客觀癥狀指標

(1)創面面積0分，愈合；2分，2.5 cm2～5.0 cm2；4分，5.1 cm2～10.0 cm2；6分，>10.1 cm2。(2)創面肉芽組織評分,根據愈合、肉芽新鮮紅潤、肉芽蒼白晦暗、無肉芽，分別評0、2、4、6分[5]。(3)滲出量無：0分；2分，滲透0～2層紗布；4分，滲透3～4層紗布；6分，滲透4層紗布以上。

1.7 療效判定

參考《中醫臨床病證診斷療效標準》[2]制定。痊愈：全部愈合；顯效:愈合率≥75%，肉芽生長良好；有效:75%<愈合率≤25%，肉芽生長較好；無效:創面愈合指數<25%，肉芽生長緩慢或不生長。

總有效率=[(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數]×100%

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后疼痛、腫脹評分比較

兩組患者治療后疼痛、腫脹評分均下降(P均<0.05)，且治療組各項評分均明顯降低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后疼痛、腫脹評分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.2 兩組治療前后創面面積、肉芽組織、滲出量評分比較

兩組患者治療后創面面積、肉芽組織、滲出量評分均下降(P均<0.05)，且治療組各項評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后創面面積、肉芽組織、滲出量評分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.3 兩組患者臨床總有效率比較

治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 不良反應

兩組患者治療期間均未產生不良反應。

表3 兩組治療后臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，χ2=5.20，*P<0.05

3 討論

臁瘡屬中醫“瘡瘍”范疇，本病病情遷延，責之“多虛多瘀多濕”[5-6]。“多虛”指患者多稟賦不足，氣血不榮，肌膚失養；或年歲較高，正氣虧虛，陰陽失衡；或活動不當，勞氣耗血，正虛邪勝，邪氣蘊結肌膚而破潰。“多瘀”指瘀血為臁瘡病程中重要的病因和病理產物。氣虛無力推動血行，血行不暢，氣滯血瘀，瘀則局部脈絡受阻，蘊于肌膚腠理之間發為瘡瘍；瘡瘍日久，肌膚失養，血液持續凝滯，又易致腫脹、包塊形成。“多濕”指臁瘡患者大多或因虛導致氣機不暢，清濁不分，運化失調，“內濕”中生；或因外傷腫毒、久立久行、長期搔抓等，外感濕熱邪毒易經肌膚腠理侵襲[7]。因此，對于臁瘡的發病及預后，調和氣血、祛濕通瘀至關重要[8]。負壓封閉引流技術主要通過持續負壓吸引達到清除壞死分泌物、改善循環、加快創面生長目的[9-10]。本研究所在湖南省中醫院引進VSD技術多年，廣泛將其應用于臨床下肢靜脈性潰瘍、糖尿病性潰瘍、褥瘡、感染性創面、嚴重燒燙傷、纖維化潰瘍等各種難愈性潰瘍的治療，均取得了較好的臨床療效。中藥熏洗療法主要通過煮沸煎煮等方式產生蒸氣，外熏患處，繼而將萃取而來的藥液淋洗患處，或者是浸泡全身[11]，其主要通過溫熱效應，使溫度循序漸進到達肢端四末，從而促進氣血運行，使肌膚得到榮養；同時，還可通過直接與肌膚腠理接觸，使藥物深層次進一步吸收，進入血絡經脈，到達病所，進而發揮相關藥理效應；此外，經過高溫熏煮萃取的藥液也可消毒潰瘍面，具有清潔患處，通達氣血之功[12]。

祛瘀生肌洗方為全國名老中醫歐陽恒教授自擬經驗方，已在湖南省中醫院臨床實踐運用多年，取得了較好療效。歐陽恒教授認為臁瘡的治療可總體概括為“苦寒清濕、通滯祛瘀、調本補虛”三大基本原則[13-14]，必須攻補兼施，合理配伍，內外兼顧，使機體臟腑氣血經絡調和，從而達到祛邪外出的目的。其中，中藥熏洗作為傳承多年的傳統中醫外治法，在溫經通絡、改善瘡瘍癥狀方面更是具有獨特優勢。歐陽恒教授自擬祛瘀生肌洗方方選當歸味甘、辛，性溫，補血活血、行氣止痛，具有抗炎鎮痛、防止血栓等作用[15]；舒筋草性平，透骨草辛、溫，兩者聯用可祛風散寒、除濕消腫、舒筋活絡。此外，透骨草還可以抑制細菌增殖[16]；紅花活血散瘀，通經止痛，使血行不留瘀，瘀去不留滯，達到通滯祛腐的目的；連翹性涼、味苦，清熱疏風，解毒散結消腫，使邪毒外透，以達清里之效；黃芪補氣生陽，托毒排膿，斂瘡生肌，祛邪外出兼護顧正氣，使機體內外調和；紫草涼血活血，解毒退斑，兼具抗炎殺菌等作用[17]；蘇木可祛瘀行血消腫，并有促進血液循環、增強免疫力、抗菌消炎[18]的作用。全方寒熱平調，降中寓升，托中寓補，達到扶正祛邪、活血化瘀、托毒生肌之功。

本文觀察結果顯示，針對臁瘡的治療，祛瘀生肌洗方聯合負壓封閉引流技術是一種安全簡便、具有良好療效的方法，考慮臁瘡患者大多往往具有臟腑功能減退、下肢血液循環障礙等特點，通過祛瘀生肌洗方進行中藥熏洗可有效增加局部患處溫度、促進局部氣血循環，從而改善灌注回流，調節機體陰陽平衡。不僅是臁瘡患者改善臨床癥狀、治療疾病的有效手段，亦可用于廣大中老年人下肢血液循環障礙性疾病的預防，值得進一步應用推廣。