鼻內鏡下雙極電凝結合鼻腔填塞治療難治性鼻出血52例臨床觀察

申明放

河南上蔡縣人民醫院耳鼻喉科 上蔡 463800

鼻出血是耳鼻喉科常見的系統性疾病之一，而難治性鼻出血是鼻出血的急、重癥，目前其發病率呈逐年上升的趨勢。由于多數難治性鼻出血出血部位較隱蔽，采用傳統的前后鼻孔凡士林或止血水囊填塞、鼻咽填塞等治療方法存在一定的盲目性，且創傷大、易復發、并發癥多，甚至可導致部分患者病情加重和復雜化等，因此對鼻腔深部出血的止血療效往往不甚理想，嚴重威脅患者的健康。2006－04～2010－07，我科采用鼻內鏡下微創手術治療難治性鼻出血52例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例中男47例，女25例;年齡21～62歲。52例在鼻內鏡下尋找出血點并進行電凝灼燒治療(鼻內鏡組)，其中19例患者結合局部填塞治療;20例患者因各種原因拒絕鼻內鏡手術而采用傳統的鼻腔填塞治療(鼻腔填塞組)。患者中26例伴有高血壓及冠狀動脈硬化等內科疾病，治療前經實驗室檢查排除肝、腎功能異常、血液系統疾病等。2組間年齡、性別及伴發疾病等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 鼻內鏡組:患者取仰臥位，于鼻內鏡下吸盡腔內血性分泌物，采用0.1%腎上腺素加1%丁卡因棉片作鼻腔黏膜局麻，由前向后，由上向下仔細檢查鼻腔黏膜尋找出血點，確定出血部位后用18～22 W雙極電凝鑷電凝1～3 s，使出血點及周圍黏膜呈灰白色。對術前有反復鼻腔填塞史、鼻腔黏膜損傷及腫脹明顯患者，鼻內鏡下電凝后將藻酸鈣敷料折疊并擰成松散麻花狀，填塞出血部位，術后2 d內取出填塞物。鼻腔填塞組:將凡士林紗條自上而下、從后向前進行連續填塞，使紗條緊緊填滿鼻腔，如仍有血自鼻孔流入鼻咽部則用錐形紗布行后鼻孔填塞，3 d內取出填塞物，復發出血患者重新填塞。

1.3 療效評定 治療后1～3個月內出血側鼻腔未再出血作為治愈標準。

1.4 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件包進行統計學處理，計量資料比較以均數±標準差表示用t檢驗，計數資料比較用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鼻內鏡組 1例因入院前反復鼻腔填塞致鼻黏膜糜爛腫脹，術中未能明確出血點，患者行局部藻酸鈣輔料和膨脹海綿填塞處理，術后2 d取出填塞物，但術后第5天復發出血，行2次鼻內鏡電凝止血治愈。52例患者中33例行鼻內鏡手術后未經任何鼻腔填塞;19例手術止血后行藻酸鈣輔料局部填塞，術后48 h取出鼻腔填塞物，術后2個月1例患者復發出血，鼻內鏡檢查示嗅裂區暗紅色腫物出血，切除后電凝止血，切除物病理檢查示血管瘤，術后3個月未見復發。

2.2 鼻腔填塞組 6例取出填塞物后未發生再次鼻出血，12例取出填塞物后仍反復鼻出血，經前鼻孔凡士林紗條2～3次重復填塞后止血，2例患者取出填塞物后反復鼻出血，經再次填塞治療無效，行鼻內鏡下電凝止血治愈，隨訪3個月未見再次出血。

2.3 2組臨床癥狀比較 鼻內鏡組患者術中及術后總出血量顯著少于鼻腔填塞組(P＜0.05);術后鼻腔恢復通氣時間及鼻黏膜恢復時間均短于鼻腔填塞組，2組差異有統計學意義(P＜0.05);鼻內鏡組一次性治愈率為96.15%(50/52)，鼻腔填塞組一次治愈率為30.00%(6/20)，2組比較差異有統計學意義(x2=36.574，P=0.000)，見表 1。

表1 2組臨床癥狀比較 ()

表1 2組臨床癥狀比較 ()

注:與鼻腔填塞組比較，*P＜0.05

組別 鼻腔恢復通氣(d) 出血量(mL) 鼻腔黏膜恢復(d) 一次性治愈［例(%)］鼻內鏡組 3.82 ±2.64* 35.16 ±30.10* 5.22 ±3.42* 50(96.15)*鼻腔填塞組 7.60 ±4.38 62.47 ±21.53 9.46 ±3.58 6(30.00)

3 討論

難治性鼻出血是耳鼻喉科常見的急危重癥之一，具有出血劇烈、出血部位隱蔽及易復發等特點。目前傳統的凡士林紗條前鼻孔或前后鼻孔填塞治療對于鼻前鏡檢查不易發現的鼻腔深部出血存在一定的盲目性，常出現填塞不準確或無效填塞的情況，患者抽出紗條后，再出血率較高，且填塞過程中痛苦大，易引起患者頭痛、缺氧癥狀并影響正常呼吸和睡眠，并且長時間填塞可繼發鼻腔鼻竇感染、鼓室積液、心血管疾病、局部組織損傷及壓迫性壞死等并發癥的發生［1］。

近年來鼻內鏡因其良好的療效在治療鼻出血中得到廣泛的應用［2－3］。鼻內鏡具有視野寬闊、角度大、亮度高、直視下操作等優點，可對鼻腔各個部位進行檢查，能準確找到出血部位，患者痛苦小，鼻腔黏膜損傷小，術后恢復快;可在直視下通過填塞、激光、電凝等手段準確止血，從而可避免反復填塞給患者造成的痛苦及并發癥的發生;在吸引器的配合下，可對一些活動性的出血部位尤其鼻腔深部區域進行有效治療［4］。對反復多次行常規鼻腔填塞治療無效的患者，因鼻腔黏膜水腫、炎性反應較重，在進行鼻內鏡治療過程中，應適當延長麻醉時間和增加腎上腺素的用量，使鼻腔黏膜充分收縮，以擴大術野［5］。

鼻內鏡電凝止血后多數患者不需鼻腔填塞即可獲得良好的恢復。本組資料中52例患者中33例行鼻內鏡手術后未經任何鼻腔填塞，術后隨訪3個月未見復發。但對于鼻內鏡治療前已有多次鼻腔填塞史，鼻腔黏膜有多部位的損傷、黏膜高度充血水腫及鼻腔通暢度差的患者，筆者于術后行藻酸鈣鼻腔填塞。藻酸鈣具有良好的生物相容性和親水性，可吸收滲出液，促使壞死組織脫落，清潔創面，利于鼻腔黏膜的恢復，防治粘連及感染等并發癥的發生，且藻酸鈣輔料柔軟，對鼻腔刺激輕微，患者行局部填塞后無明顯不適［6］。本組19例患者術后行藻酸鈣輔料局部填塞，獲得良好的療效。筆者在治療過程中觀察到對于鼻腔局部狹窄、鼻中隔偏曲或鼻甲肥大并發鼻出血的患者，手術過程中由于器械無法通過狹窄部位，止血常較困難，必要時可行鼻中隔矯正術、下鼻甲骨折移位或中鼻甲部分切除術。

本組資料結果顯示，鼻內鏡下雙極電凝結合鼻腔填塞治療難治性鼻出血一次性治愈率顯著高于常規鼻腔填塞組，差異有統計學意義;鼻內鏡組術中及術后總出血量顯著少于鼻腔填塞組;術后鼻腔恢復通氣時間及鼻黏膜恢復時間均短于鼻腔填塞組，2組差異有統計學意義。表明鼻內鏡下電凝結合鼻腔填塞治療難治性鼻出血療效確切，患者痛苦小、術后并發癥少，恢復快，且舒適度好，值得臨床推廣應用。

［1］周立輝，葛前進，張鵬.鼻內鏡雙極電凝治療92例難治性鼻出血療效分析［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16(3):217－219.

［2］張建華，董翠芬.難治性鼻出血的臨床治療［J］.中國實用醫刊，2009，36(21):61－62.

［3］謝成彬，周維，唐鳳翔.鼻內鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血96 例臨床分析［J］.重慶醫學，2011，40(5):456－457.

［4］何善形.鼻內鏡下治療頑固性鼻出血98例臨床觀察［J］.中國內鏡雜志，2010，16(4):430－434.

［5］潘軍燕，楊雪明.鼻出血好發部位及意義［J］.臨床醫學，2008，28(9):46－48.

［6］謝薇，劉贊.藻酸鈣輔料包裹紗條在鼻內鏡手術鼻腔填塞中的應用［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2009，9(4):241.