建立完善的門診隨訪機制對糖尿病患者的益處

梁怡 彭小春 朱丹 李穎菊

糖尿病的各種慢性、急性并發癥已成為致殘、致死的重要原因，嚴重影響患者的生活質量。目前，我國糖尿病患者治療存在的問題除了治療不規范外，還有患者缺乏糖尿病知識、在治療過程中缺乏監督指導、患者缺乏自我管理能力等［1］。近年來，糖尿病的健康教育被越來越多的醫務工作者所認同和重視，自2007年8月以來我院內分泌科對就診的2型糖尿病患者逐一建立糖尿病管理檔案，定期隨訪，適時干預，并對干預效果進行了評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年8月至2009年11月來我院就診的2型糖尿病患者245例，均符合1999年WHO糖尿病的診斷標準［2］。男126例，女119例;年齡26～78歲，平均年齡(48±5)歲;病程1～23年，平均(8±1)年。合并糖尿病腎病79例，其中糖尿病腎病Ⅳ～Ⅴ期21例，糖尿病視網膜病變55例，糖尿病末梢神經炎87例，其他并發癥合計57例。

1.2 方法

1.2.1 建立健康檔案:無論是門診患者還是住院患者均建立糖尿病管理檔案，填寫基本資料(姓名、性別、年齡、住址、聯系方式、文化程度)、家族史、個人生活習慣、病程、藥物治療情況、血糖監測水平、糖化血紅蛋白、并發癥。

1.2.2 電話隨訪:由專科醫生及培訓合格的專科護士輪流定期(每2周)電話隨訪，詢問患者的飲食控制、運動情況、追蹤藥物治療情況、血糖監測水平、近期心情及是否合并其他可能影響血糖的疾病等，并記錄在檔。若有異常或自我監管不力的進行電話指導治療、宣傳教育、講解，病情嚴重的勸導患者來院進一步檢查及治療。

1.2.3 健康教育:每周開展糖尿病知識講座，講座內容、時間及講者提前3個月擬好計劃，制成表格，由專門的護士發放給就診的糖尿病患者，同時告知參加知識講座累計達4次的患者可免費查1次手指血糖以鼓勵患者多了解糖尿病的相關知識，更好地配合治療。

1.2.4 心理疏導:提供心理支持，使患者對糖尿病有正確的認識，采取正確的應對方式，堅強、樂觀、坦然地接受疾病，聽取醫護人員的建議。

1.2.5 觀察指標:觀察隨訪半年前后患者血糖控制情況、糖化血紅蛋白、血糖監測頻率、聽講座的次數、對糖尿病知識的知曉情況、生活方式的變化、藥物治療的依從性。

1.3 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 失訪18例，高中及以上文化程度6例，失訪原因:因嚴重并發癥死亡2例，搬遷或到異地子女處居住的4例。初中及以下文化程度12例，失訪原因:電話變更未告知的5例，因經濟困難不能堅持監測病情的7例。

2.2 糖尿病知識的知曉情況 隨訪前患者對糖尿病知識的知曉率(12.1±2.3)%，隨訪后患者對糖尿病知識的知曉率(65.6±8.3)%，差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.3 生活方式的變化 隨訪后控制飲食、增加運動(多走路、上樓、少乘車、參加戶外運動)的人數明顯增加。隨訪前(8.6±0.8)%，隨訪后(58.2±7.4)%，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表 1。

表1 隨訪前后生活方式變化比較

表1 隨訪前后生活方式變化比較

項目 隨訪前 隨訪后空腹血糖(mmol/L)12.1±2.3 7.3±0.6餐后血糖(mmol/L) 17.4±3.1 10.4±1.9糖化血紅蛋白(%) 13.2±2.1 7.2±0.5血糖監測頻率(次/月) 5.2±1.1 15.3±3.1聽講座的次數(次/月) 0.6±0.21 1.3±0.7藥物治療的依從性(%)35±6 67±11

3 討論

由于糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病患者需要在以后的社會生活中長期堅持治療，且這一過程主要由患者在家完成，有些久病患者可能會產生懈怠情緒，或因為經濟原因不能堅持監測病情和用藥，從而加速糖尿病急慢性并發癥的發生，更加重患者精神上、身體上、經濟上的負擔及社會負擔。

來我院就診的糖尿病患者大部分為城鎮居民，占76.2%，文化程度高中及以上的占31.6%，初中及以上的占35.8%，文化程度是影響患者遵醫行為的重要因素［3］，故大部分電話隨訪的病人都能聽從醫護人員的建議。但仍有些患者的依從性較差，分析原因如下:(1)自我感覺癥狀良好，根據癥狀好壞來判斷血糖高低，而不定期檢測血糖。(2)對胰島素過度恐懼或過分信賴，該用時不用，不該用時迷信。(3)以家務勞動代替體育運動。(4)誤信廣告，認為有特效藥能根治糖尿病而擅自改藥。(5)因經濟困難為省錢而堅持不換藥。(6)看別人治療效果好而不根據自己的病情效仿用藥。我們通過電話提醒和敦促、宣傳教育及及時干預治療，使患者對糖尿病知識的了解渴望度及知曉率增加，隨后帶來的是健康的生活方式、自我監測的頻率增加、藥物治療的依從性變好、血糖的控制達標率增加、慢性并發癥的發生和進展延緩。我們在隨訪及干預治療過程中發現，糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白均明顯下降(P＜0.01)。血糖監測頻率、聽講座的次數、藥物治療的依從性明顯提高(P＜0.01)。

糖尿病需要綜合治療，將飲食、運動、藥物、自我檢測及糖尿病教育結合起來，同時糖尿病患者的心理狀況亦不容忽視。患有憂郁、焦慮及對血糖測定結果恐懼的糖尿病患者血糖波動較大，且情緒變化極易出現高血糖與低血糖的交替發生。因此，通過建立完善的門診隨訪機制，對2型糖尿病患者進行規范管理及心理指導，及時監督糖尿病患者及其家庭的自我管理能力，激發患者自身責任及潛能，能有效地幫助患者控制病情，對減少并發癥、提高生存質量和降低醫療費用至關重要［4］。怎樣使罹患糖尿病的患者得到合理的治療是個社會問題，需要政府、衛生行政部門、疾控部門、衛生服務機構和患者共同參與和努力，不使患者因無知而延誤病情，也不因貧困而得不到良好治療。我們將在今后的工作中逐步深入到社區、大型企業，和當地的社區衛生服務機構交流經驗，使更多的糖尿病患者接受綜合的醫療服務。

1 賈偉平.血糖控制達標是預防糖尿病并發癥的關鍵.上海醫學，2005，28:1-3.

2 Albert KG，Zimmet PZ.Definition diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications Part 1:diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation.Diabet Med，1999，15:539-553.

3 溫水群，焦淑敏，劉紅霞，等.影響糖尿病病人遵醫行為的因素及護理對策.國際醫藥衛生報導，2003，19:76-77.

4 Steed L，Cooke D，Newman S.A systematic review of psychosocial outcomes following education，self-management and psyellitus.Patient Educ Couns，2003，51:5-15.