兩種C形臂影像技術在閉合復位絞鎖髓內針固定治療股骨干骨折術中對旋轉畸形的評估

王軍 李華光 王燕波 楊新明

閉合復位絞鎖髓內釘固定技術具有手術損傷小、出血少、固定可靠、符合骨折愈合的生物學要求、愈合率高、感染率低等優點，已成為治療股骨干骨折的首選方法，但術中對位、對線較困難，術后有近20%的 ＞15°的旋轉畸形出現率［1－3］，因此術中對遠端旋轉對線的判斷至關重要。本文通過對兩種C形臂影像技術在術中應用的比較以期達到這一目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007至2010年在我院行單側股骨干骨折閉合復位絞鎖髓內針固定術患者54例，男32例，女22例;年齡19～54歲，平均年齡32.1歲。傷前無髖、膝關節炎及股骨、脛骨畸形。根據骨折AO分型分為B型及C型，其中B型41例，C型13例。所有患者均采用順行髓內針置入法，在牽引手術床上完成。采用NH角參考組31例，采用股骨小粗隆形態參考組23例。

1.2 C形臂影像評估方法 影像評估采用健側與術側股骨頭－頸軸線與水平臺面的夾角(NH角)對比［4］和股骨小粗隆形態對比［5］兩種方法。兩種方法對股骨遠端影像評估方法相同，首先將健側下肢置于伸直位，股骨遠近端處于同一水平高度。C形臂側位觀察股骨后髁形態，旋轉股骨遠端使股骨內、后髁后緣完全重疊，并使后髁連線與水平面平行，保持此位置無任何移動。將C形臂移至股骨近端。(1)采用股骨NH角對比法時，C形臂機移至股骨近端X射線方向與水平面平行，與股骨干長軸呈30°～60°夾角(手術側可允許的觀察角度)觀察包括股骨頭、股骨頸及股骨近端的側位影像。監視器圖像上測量并記錄NH角，作為手術側骨折復位的參考。此角與股骨前傾角高度吻合。(2)股骨小粗隆形態對比:觀察股骨遠端側位影像后將C形臂機旋轉90°并移至股骨近端，X射線方向與水平面垂直，觀察股骨小粗隆的前后位影像。保留影像作為手術側骨折復位的參考。再次觀察股骨后髁連線確認肢體未出現移動。

1.3 手術方法與術中C形臂影像控制 麻醉成功后，患者仰臥位。首先健側下肢置于伸直中立位，測量記錄NH角，或投照并保留健側股骨小粗隆的前后位圖像。健側下肢固定于屈曲、外展、外旋位。術側肢體置于骨科牽引手術床上。消毒鋪單。牽引下恢復肢體長度。股骨大粗隆頂點向近側直切口，約5 cm，顯露梨狀窩。確認髓內針入點，開口。插入髓內導絲，擴髓，順行插入直徑及長度合適的髓內針。使股骨遠近端處于同一水平高度。確認股骨內、后髁后緣完全重疊，并使后髁連線與水平面平行，保持此位置無任何移動。C形臂移至股骨近端，測量傷側NH角。旋轉股骨近端使NH角與對側相等。如NH角(股骨前傾角)較對側增大，說明骨折遠端存在內旋畸形，反之說明骨折遠端存在外旋畸形。雙側NH角的差即為旋轉畸形的角度。或者觀察股骨小粗隆的前后位影像。旋轉股骨近端直至小粗隆的前后位影像與先前保留的對側小粗隆影像重合。如術側小粗隆影像大于對側，說明骨折遠端存在內旋畸形，反之說明骨折遠端存在外旋畸形。再次觀察股骨后髁連線確認肢體遠端未出現移動。插入遠近端鎖釘。

1.4 術后股骨旋轉畸形的CT評估 術后采用“常用法”測量雙側股骨前傾角。患者仰臥于CT檢查臺，下肢與軀干長軸平行。垂直于軀干長軸以5 mm層厚掃對骨頭中心、股骨頭頸、股骨頸基底及股骨髁CT掃描，標記股骨頸中心、股骨頸中心，股骨頸基底中心，三點連線即為股骨頸長軸。測量股骨頸長軸與水平面夾角α。測量股骨髁后連線與水平面夾角β。股骨頸實際前傾角=角α－角β。傷側與健側對比，傷側前傾角增大表明骨折遠端內旋，反之說明骨折遠端外旋。

2 結果

所有入選患者傷側前傾角均出現改變，傷側前傾角(15.7±9.1)°，最大值 36.82°，最小值－ 5.00°，健側組前傾角為(13.0±8.8)°，最大值32.26°，最小值為－3.40°。與健側比較最大差異13.4°，出現于股骨小粗隆形態參考組，最小3.2°，出現于NH角參考組，2組旋轉角度平均(8.0±2.8)°。外旋22例，內旋32例。NH角參考組與股骨小粗隆形態參考組分別在組內對健側與傷側前傾角數值比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。NH 角參考組旋轉角度為(3.4±2.0)°，股骨小粗隆形態參考組旋轉角度為(9.4±6.4)°。見表 1。

表1 術后CT測量股骨旋轉角° 例

3 討論

閉合復位絞鎖髓內釘固定技術治療股骨骨折符合骨折愈合的生物學要求，是微創傷骨折治療的理想方法之一，具有彎曲力矩小、力學分布均勻、有效對抗旋轉等優點。手術操作遠離骨折端，最大限度地減少了骨折端醫源性血運破壞，利于骨折愈合。術中在擴髓及髓內釘旋入髓腔的過程中容易造成骨折遠端的旋轉畸形。由于手術中沒有直接切開顯露骨折端，而是采用閉合復位或間接復位，并且股骨被豐厚的肌肉所覆蓋，術中難以發現骨折端的旋轉對線不良。雖然在C形臂影像監視下骨折端的成角畸形及側方移位很容易被發現及糾正，但旋轉畸形的判斷依然比較困難

股骨干骨折雖然不一定要求完全獲得解剖復位，但明顯的旋轉畸形依然是不能接受的。Jaarsma等［6］檢查了76例髓內針治療的股骨骨折，發現28%的患者存在＞15°的旋轉畸形，其中外旋12例，內旋9例，患者均有程度不同的主訴癥狀。Braten等［7］對110例髓內釘治療的股骨干骨折采用超聲波檢查發現，19%的患者(21例)雙側股骨前傾角存在＞15°的差異，其中8例主訴有癥狀，3例需再次手術矯形;前傾角差異在10°～14°者26例(出現率24%)，其中3例有主訴;雙側前傾角差異最大可達29°，10°以下者無主訴;靜力與動力鎖釘之間無區別。因此，雖然某些患者可以耐受一定程度的旋轉對位不良，但＞15°的旋轉畸形可能導致患者出現功能障礙或再次手術矯形，因而術中應盡可能將旋轉對位控制在15°以內。

我們希望找到一種簡便、易行、可靠、經濟的術中評估并糾正股骨遠端旋轉畸形的技術，但目前尚無被廣泛接受認可的方法。術中通過C形臂側位影像直接獲得股骨前傾角比較困難，Braten等［7］提出了NH角(股骨頭——頸軸線與水平臺面的夾角)的概念。王軍等［4］使用裸骨法測量了20具國人股骨前傾角并與C形臂側位影像獲得的NH角進行了比較，結論是二者具有高度的一致性。在其后的臨床應用中獲得滿意效果。該方法在C形臂機的使用及操控方法與Krettek等［5］推薦的前后位股骨小粗隆形態對比法比較相似，因而我們對這兩種方法可靠性進行了比較。本組病例之所以選擇B型及C型骨折是因為在A型骨折中，通過C形臂側位及前后位影像中股骨直徑、皮質骨厚度的比較或是否存在臺階征，能夠較容易地判斷出旋轉畸形是否存在，有可能對本研究產生較大的主觀性干擾，因此篩除了A型骨折。已有研究表明人群中股骨前傾角數值分布廣泛(－20°～40°)，15°左右前傾角平均值只能覆蓋部分人群［2，5］，但同一個體(無先天畸形或骨、關節炎者)的股骨前傾角不存在側別的顯著性差異［8，9］，因此以健側股骨前傾角(NH角)或股骨小粗隆形態作為傷側復位的參考標志是比較準確的。從本次研究結果看，所有入選患者通過術后CT測量，股骨遠端旋轉對位均控制在15°以內，與健側前傾角對比無顯著性差異，表明這兩種方法具有良好的應用價值。與Jaarsma等［6］的研究結果不同的是本組患者出現的內旋比例高于外旋比例，這可能是由于手術操作習慣不同造成的。

雖然兩種方法對遠端旋轉對位的控制是可靠的，但在研究結果中可以看到采用股骨小粗隆形態對比法時，術后CT測量數值具有較高的離散度。這可能是對雙側小粗隆形態的判斷上存在著視覺誤差所導致。因股骨小粗隆體積比較小，相對較小的形態差異可能意味著遠端相對較大的旋轉移位，所以單純的形態對比具有一定的主觀性。而以NH角作為參考時是以數值為對比，具有更高的客觀性。

1 蔣協遠，李曉彤，王滿宜，等.股骨干骨折閉合復位髓內針固定術后骨折端的旋轉的測量.中華外科雜志，2002，40:55-58.

2 李凌云.閉合復位交鎖髓內釘治療陳舊性股骨干骨折臨床研究.河北醫藥，2010，32:1587-1588.

3 吳多慶.109例股骨干骨折帶鎖髓內釘內周定術并發癥及處理對策.中國基層醫藥，2010，17:1917-1918.

4 王軍，李華.C形臂X射線機對股骨干骨折髓內針內固定術中骨折遠端旋轉畸形的評估價值.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11:5357-5360.

5 Krettek C，Miclau T，Grün O，et al.Intraoperative control of axes，rotation and length in femoral and tibial fractures.Technical note.Injury，1998，29:29-39.

6 Jaarsma RL，Pakvis DF，Verdonschot N，et al.Rotational malalignment after intramedullary nailing of femoral fractures.J Orthop Trauma，2004，18:403-409.

7 Braten M，Tveit K，Junk S，et al.The role of fluoroscopy in avoiding rotational deformity of treated femoral shaft fractures:an anatomical and clinical study.Injury，2000，31:311-315.

8 孫建峰，劉沂，蔡曉松，等.股骨前傾角測量方法的探討.中國骨傷，2005，18:101-104.

9 林培光，邱雪立.交鎖髓內釘內固定術治療下肢長干骨骨折的并發癥防治.中國基層醫藥，2009，16:1397-1398.