股骨干骨折術后強化股四頭肌肌力訓練對膝關節(jié)活動度的影響觀察

邸葉青 韓振萍 馬將

股骨干骨折術后制動易引起患肢腫脹，深靜脈血栓，關節(jié)粘連等并發(fā)癥，后期還會造成膝關節(jié)功能受限，影響患者日常生活能力，臨床上早期規(guī)范康復訓練和后期膝關節(jié)肌力訓練對膝關節(jié)功能康復至關重要［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2010年9月就診于石家莊市第一醫(yī)院康復醫(yī)學中心的股骨干中下段骨折在硬膜外麻醉下行切開復位內固定術后的患者50例，年齡45～55歲。隨機分為2組，每組25例，其中試驗組男14例，女11例;平均年齡(52±7)歲;進行常規(guī)康復訓練和股四頭肌肌力強化訓練;對照組男13例，女12例;平均年齡(50±7)歲;進行常規(guī)康復訓練。一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 骨折固定期(早期):術后3周內常規(guī)康復訓練:患肢足趾及踝關節(jié)主動屈伸訓練，CPM治療無痛范圍的關節(jié)活動，局部物理治療消除腫脹，緩解疼痛等;早期股四頭肌等長收縮:直腿下壓:仰臥、膝關節(jié)伸展位，腘窩下墊毛巾卷，有意識地用股四頭肌向近心端牽拉髕骨，同時腘窩向下壓床面［2］。

1.2.2 骨折愈合期(后期)

1.2.2.1 骨痂形成期(術后3～10周):常規(guī)康復治療:主動伸屈膝關節(jié)訓練，物理因子治療促進血液循環(huán)，適當?shù)腁DL訓練，股四頭肌肌力訓練:①直抬腿練習:仰臥平躺在床上，先用最大力量把腿伸直，對側腿成屈曲位，之后抬起腿，大約抬到腳后跟離床面15 cm。②側抬腿練習:A.外側直抬腿:健側上身穩(wěn)住身體，健側腿在下方成稍屈曲位平放在床面上，之后伸直患腿，向上抬起，使雙腿分開，大概分開約15～20 cm;B.內側直抬腿:健側上身穩(wěn)住身體，健側腳踩在患腿腘窩下，幫助支撐和保持身體的穩(wěn)定。之后伸直患腿，向上抬起到腳離開床面約10 cm［3］。

1.2.2.2 骨痂成熟期(術后0周 ～1年):常規(guī)康復訓練:主動屈伸膝關節(jié)，關節(jié)功能牽引治療關節(jié)僵硬，肌力訓練，物理治療軟化疤痕，松解粘連，作業(yè)療法恢復ADL。股四頭肌強化訓練:康復訓練重點在于進行股四頭肌的肌力訓練，尤其是耐力的訓練。本研究中運用股四頭肌訓練椅進行肌力訓練。患者坐在座椅上，調整主軸與膝關節(jié)軸線一致，調整足掛的位置與小腿的長度相適應，根據(jù)所需阻力大小調整重錘的位置、重量以及運動桿、抵抗桿之間的夾角。然后，用小腿的前面分別驅動兩側運動桿，克服重錘阻力，可以進行股四頭肌的抗阻力主動運動。設定夾角90度股四頭肌等張收縮加強股直肌訓練;60度加強股外側肌訓練;0～15度主要加強股四頭肌內側頭的訓練并在15度時做等張收縮。每日運動量以患者感到疲勞為止［4，5］。

1.3 療效評定

1.3.1 評定體位:俯臥或仰臥坐在椅子邊緣，下肢伸展;屈曲角度測定:小腿向臀部方向的運動;從伸直0°位向屈曲位的運動。

1.3.2 測量儀器及用法:通用量角器或方盤量角器。軸心:股骨外側髁;固定臂:與股骨縱軸一致;移動臂:與脛骨縱軸一致。

1.3.3 功能評定:分別在3周、10周，6月時對患者膝關節(jié)屈曲活動度進行測量，每次由同一治療師進行評定。康復介入6個月時對膝關節(jié)功能進行評定:關節(jié)活動范圍110～125度為優(yōu);90～100度為良;60～89度為可;60度以下為差［6］。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢測，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者膝關節(jié)屈曲活動度比較 患者經過3周的早期康復訓練后，膝關節(jié)活動度恢復均可，達到了預期康復目標;在經過骨痂形成期的康復訓練后，試驗組和對照組膝關節(jié)屈曲活動度較3周時均有顯著增加(P＜0.01)，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);6個月時試驗組膝關節(jié)屈曲活動度較前差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，而對照組較前差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，6個月時2組膝關節(jié)屈曲活動度差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組患者膝關節(jié)屈曲活動度比較 n=25，度，

表1 2組患者膝關節(jié)屈曲活動度比較 n=25，度，

注:與3周比較，*P＜0.01;與6個月比較，#P＜0.01;與對照組比較，△P＜0.05

個月試驗組 81±5 102±8# 125±9組別 3周 10周 6△105±14對照組 81±9 102±13*

2.2 2組6個月時膝關節(jié)功能比較 6個月時，試驗組優(yōu)良率達100%高于對照組的84%，2組膝關節(jié)功能比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組6個月時膝關節(jié)功能比較 n=25，例(%)

3 討論

3.1 早期介入康復治療有助于改善膝關節(jié)活動度 早期制動使關節(jié)周圍的組織如關節(jié)囊、關節(jié)韌帶和疏松結締組織缺乏必要的被動牽張，可逐漸縮短，其內部纖維結締組織萎縮，韌帶附著點骨質吸收使韌帶抗張力度下降，關節(jié)內外存在廣泛而致密的瘢痕粘連，致使關節(jié)活動受限。為了預防股骨干骨折后并發(fā)癥，在治愈骨折的同時使患肢獲得良好的功能，康復訓練無疑是有效方法［6］。康復訓練應遵循早期康復訓練可預防制動引起的膝關節(jié)僵直，因此，肢體的固定和訓練要同步進行;近年來各專業(yè)康復研究證實早期康復效果明顯優(yōu)于后期，且越早越好。早期股四頭肌等長收縮可促進關節(jié)周圍的靜脈及淋巴回流，減輕水腫，促使關節(jié)內滑液分泌和循環(huán)，防止粘連及關節(jié)軟骨退變［7］;通過對髕骨的推動和擠壓，可使關節(jié)活動度明顯改善;術后CPM機早期康復訓練包括主動的活動，可減少關節(jié)積液，降低關節(jié)腔內壓力，緩解關節(jié)損傷和術后疼痛，并能預防和治療關節(jié)攣縮，恢復滑膜的運動功能，加速術后關節(jié)功能的恢復［8］。本研究結果表明，2組經過3周常規(guī)康復訓練后，膝關節(jié)屈曲活動度較術后均有一定程度的增加，提示股骨干骨折術后早期給予康復治療是膝關節(jié)功能恢復的有力保障。

3.2 后期股四頭肌強化肌力訓練對維持膝關節(jié)活動度有益 康復訓練前期股四頭肌的有效收縮運動是后期膝關節(jié)主動運動和被動運動的基礎，股四頭肌等長收縮練習是保持股四頭肌活力，防止局部粘連與僵硬的有效措施，在實施訓練過程中必須強調收縮的時限，有效收縮應達到6 s以上［9，10］。本研究中試驗組6個月時膝關節(jié)屈曲活動度有明顯改善，正是由于利用股四頭肌訓練椅針對性強化訓練股四頭肌的耐力，研究表明:持續(xù)性抗阻訓練有助于增加肌肉力量，而骨折后期關節(jié)活動度的增加和維持是需要肌力來支持的。進一步提示康復醫(yī)師和治療師在為股骨干骨折術后患者制定康復計劃時應該注重后期股四頭肌肌力的訓練，特別是針對股四頭肌每塊肌肉的耐力訓練。

股骨干骨折術后早期康復訓練能夠改善膝關節(jié)活動度，預防關節(jié)粘連、僵硬、攣縮畸形，而后期康復針對性股四頭肌肌力訓練對增加和維持膝關節(jié)活動度更有益。

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3 溫冬蘭，孫曉嵐，謝永春，等.全膝關節(jié)表面置換術治療21例屈膝畸形關節(jié)病患者的術后康復護理.中華護理雜志，2005，40:176-178.

4 陸延仁主編.骨科康復學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.624-626.

5 Dalury DF，Jirane KW，Pierson J，et al.T long-term outcome of total knee patients with moderate loss motion.J Knee Surg，2003，16:215.

6 董紀元，盧世璧，王繼芳.小切口膝關節(jié)粘連松解術后及連續(xù)被動活動治療膝關節(jié)僵直.中華骨科雜志，1997，17:676.

7 Marks R.Quadriceps strength training for osteoarthritis of the knee:A literature review and analysis.Physiotherapy，1993，79:13.

8 王道新.下肢關節(jié)被動活動儀(CPM)設計及臨床應用.江蘇醫(yī)藥，1994，2:252-253.

9 李小寒，尚少梅主編.基礎護理學.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.78.

10 Gerich T，Bosch U，Schmidt E，et al.Knee joint prosthesis implantation after fractures of the head of the tibia.Tntermediate term results of a cohort analysis.Unfallchiturg，2001，104:414.