補腎生骨方治療預防股骨頭缺血壞死塌陷療效觀察

蘇敬陽 曹斌 董煥娥 侯勇 郝志鵬

股骨頭缺血性壞死(ONFH)是由于多種因素破壞股骨頭血供從而導致骨細胞和骨髓細胞死亡的一種病理過程，是骨科常見病和疑難病。中晚期股骨頭壞死的治療一直是困擾骨科醫生的難題，髖關節置換的失敗率是骨性關節炎的4倍［1］，因此早期藥物干預，阻斷使用激素導致的ONFH進展，盡量保留自身股骨頭，推遲首次關節置換的時間，是骨科醫生積極努力的方向［2］，中醫辨證論治，認為“腎藏精，精生髓，髓滋養骨”，我們自擬補腎生骨方劑治療中晚期股骨頭壞死(ARCOⅢ、Ⅳ期)患者取得較好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年8月至2009年12月應用補腎生骨方治療ARCOⅢ、Ⅳ期58例(89髖)，獲得隨訪52例(79髖)，男37例，女15例;年齡26～65歲，平均年齡49.5歲;雙側27例，單側25例;病因:激素27例，酒精17例，激素+酒精5例，創傷性2例，特發1例。參照日本骨壞死中心協會提出改良分型的診斷標準［3］和國際骨循環研究會(ARCO)骨壞死的分期標準［4］，建立病例納入和排除標準。

1.2 治療方法 對中醫辨證符合痰濕阻絡證的股骨頭壞死患者，給予補腎生骨方口服，黃芪、當歸、丹參、牛膝、熟地黃、山茱萸、杜仲、乳香、沒藥、三七、骨碎補、鹿角膠、血竭、茯苓等組成，具有調理脾腎，活血祛瘀，補腎生髓的功效。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 髖關節功能評價Harris評分系統［5］進行治療后末次隨訪臨床評價。

1.3.2 影像評價采用ARCO分期。Ⅱ期:X線片散在骨質硬化或囊性變，但股骨頭無塌陷，放射性核素和(或)檢查陽性，髖臼無改變，Ⅲa期股骨頭內可見新月征，但股骨頭無塌陷變形，Ⅲb期股骨頭塌陷變形。Ⅳ期為骨關節炎期，關節間隙變窄。

1.4 隨訪方法 隨訪患者均在治療后12～24個月內每3個月復查雙髖正、蛙位X線片1次，壞死修復穩定后，每6個月或12個月復查X線片1次，隨訪2年以上。如患者在中藥治療期間接受手術治療或Harris評分＜50分則隨訪終止。

1.5 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用配對t檢驗分析治療前后Harris評分變化，Harris評分組間比較采用方差分析檢驗，χ2檢驗分析治療前后ARCO分期變化，行Kaplan-Meier生存曲線統計股骨頭生存率，用Logrank檢驗比較組間生存率差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況 本組58例，6例失訪，隨訪52例(79髖)，塌陷21髖，隨訪率89.7%。隨訪時間1.2～4.7年，平均隨訪時間3.2年。10髖接受手術治療，生存69髖，生存率87.3%。

2.2 髖關節功能 治療前平均Harris評分(61±8)分，治療后平均評分(75±11)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。優23髖，良36髖，可20髖，差0髖，優良率74.7%。見表1。

表1 不同分期治療前后Harris評分比較分，

表1 不同分期治療前后Harris評分比較分，

ARCO分期 例(關節數)65±7 84±8 18±4Ⅲb 30(43) 61±7 76±12 18±4Ⅳ8(14) 56±11 65±15 11±7 F值治療前 治療后 前后差值Ⅲa 14(22)0.03 0.007 0.1173.642 5.412 2.243 P值

2.3 影像學改變 治療前Ⅲa期22髖，Ⅲb期43髖，Ⅳ期14髖。Ⅲa中有6髖發展至Ⅲb，3髖發展至Ⅳ期(13.6%);Ⅲb中有19髖發展至Ⅳ期(44.2%)。2組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 股骨頭壞死的影像學分期變化 例

2.4 髖關節保留情況 本組52例到隨訪結束時，有6例10髖行手術干預治療。Kaplan-Meier生存分析顯示本組平均生存時間為4.7 年95%，4.1 ～4.9 年，4 年生存率為87.3%，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

對激素性ONFH發病機制相關臨床和實驗研究，提出多種學說，認為其可能機制為:(1)造成脂肪代謝紊亂、誘導骨髓間充質干細胞成脂分化［6］，骨髓內脂肪細胞增生引起骨內壓增高;(2)使血液處于高凝低纖溶狀態，股骨頭靜脈內血栓形成，導致骨內靜脈壓增高，瘀滯引起動脈血流受損，造成骨細胞缺血、缺氧、壞死［7］;(3)骨質減少，骨質疏松，引起股骨頭骨小梁骨折、軟骨下骨塌陷，導致ONFH。研究表明，給予六味地黃丸的動物血清中含有促進成骨細胞增殖的因子，可以活化整個骨代謝過程，有效改善骨質疏松癥臨床癥狀，顯著提高骨折好發部位的骨密度值，并對肝臟脂質代謝紊亂具有明顯預防作用［8－10］。通過辨證論治方法，中醫從整體出發治療，對緩解疼痛、改善關節功能有一定的優勢，本實驗顯示通過改良配伍的補腎生骨方能夠顯著改善激素性股骨頭壞死的脂質代謝紊亂，并具有誘導骨髓間質干細胞成骨分化的作用。本組Harris評分由(61±8)分，提高到(75±11)分(P＜0.05)。平均生存時間4.7 年(95%，4.1 ～4.9 年)，4 年生存率為87.3%，且4 年后的生存率趨向平穩。提示補腎生骨方治療能夠改善股骨頭血液循環，提高股骨頭生存率，延緩股骨頭塌陷進程，推遲首次人工關節置換年齡。

股骨頭缺血性壞死與修復是同時存在的2個過程，在修復處于一定階段時，股骨頭塌陷即將發生。塌陷的原因，主要是壞死區再血管化不充分，不能使壞死區產生足夠血供，修復產生新骨的能力不足。修復能力越強，生物力學變化越明顯，塌陷率越高，股骨頭塌陷與軟骨下骨及松質骨(尤其是軟骨下骨)的生物力學特性關系密切［11］。股骨頭壞死修復的關鍵是恢復頭內局部的血液供應。保護和改善頭內局部微循環，包括微血管的再生和血液黏稠度的降低。活血化瘀中藥能明顯改善血液流變學狀態，降低血液黏稠度。黃芪為補氣要藥，具有補氣升陽，益衛固表，托毒生肌，利水退腫作用，經過合理組方配伍后能夠明顯地延遲或阻止股骨頭壞死早期的病理過程，并能有效地促進股骨頭壞死后骨細胞及局部微循環的修復。本結果證實應用補腎生骨方治療后，血液流變學狀態明顯改善，新生血管向壞死區長入。血液黏稠度的降低和大量微血管的再生，有效地促進股骨頭壞死后骨細胞及局部微循環的修復，為激素性股骨頭缺血性壞死提供了良好修復條件。

1 呂厚山主編.現代人工關節外科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2006.565.

2 Min BW，Song KS，Bae KC，et al.Second-generation cementless total hip arthroplasty in patients with osteonecrosis of the femoral head.J Arthroplasty，2008，23:902.

3 Sugano N，Kubo T，Takaoka K，et al.Diagnostic criteria for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head.A multi-center study.J Bone Joint Surg Br，1999，81:590-595.

4 Gardeniers J.Report of the committee of staging and nomenclature.ARCO News，1993.79-82.

5 Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:Treatment by mold arthroplasty.J Bone Joint Surg Am，1969，51:737-755.

6 Cui Q，Wang QJ，Balian G.Steroid-induced adipogenesis in a pluripotential cell line from bone marrow.J Bone Joint Su rg(Am)，1997，79:1054-1063.

7 Glueck CJ，Freirg RA，Sieve L，et al.Enoxaparin prevents progression of stagesⅠandⅡ osteonecrosis of the hip.Clin Orthop Relat Res，2005，435:164-170.

8 孫暉，張寧，李麗靜，等.六味地黃丸主要血中移行成分對培養大鼠成骨細胞促增殖作用的研究.中國中藥雜志，2008，33:2161-2164.

9 關儉，唐潔鳳，郭光榮，等.六味地黃丸對絕經后骨質疏松患者骨密度的干預作用.中國中醫藥信息雜志，2006，13:70-71.

10 Jiang L，Zhang NX，Mo W，et al.Rehmannia inhibits adipocyte dif-ferentiation and adipogenesis.Biochem Biophys Res Commun，2008，371:185-190.

11 徐小良，王坤正，牒軍，等.實驗性股骨頸骨折修復過程的生物力學研究.中國矯形外科雜志，2001，8:680-682.