254例早發(fā)型重度子癇前期臨床診治分析

朱建春

河南許昌市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 許昌 461000

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有且常見(jiàn)的疾病，子癇前期（preeclampsia，PE）特別是重度子癇前期（severe preeelampisa，S－PE）可以導(dǎo)致心臟、腦、肝、腎等多臟器損害和衰竭，是妊娠期特發(fā)的嚴(yán)重病癥，嚴(yán)重威脅母兒健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。將重度子癇前期分為早發(fā)型（early onset severe pre－eclampsia，24～34周）和晚發(fā)型（late onset severe pre－eclampsia，＞34周）［1］，我們對(duì)254例早發(fā)型重度子癇前期診治進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007－02～2011－05收治的重度子癇前期254例。均按照S－PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)《Williams Obstetrics》第21版［2］。發(fā)病孕周≤34周病例。除外合并慢性高血壓、糖尿病、慢性腎炎、雙胎輸血綜合征及母兒血型不合等妊娠并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 分組：為了能夠進(jìn)一步詳細(xì)了解早發(fā)型重度子癇前期，依據(jù)孕周將254例分為A組52例（孕周＜28周），B組86例（28周≤孕周＜32周），C組116例（32周≤孕周＜34周）。

1.2.2 治療方法：臥床休息；解痙，首選硫酸鎂，22～27g／d；當(dāng)舒張壓＞105mm Hg，給予降壓藥如拉貝洛爾、酚妥拉明、硝酸甘油、硝苯地平，使血壓維持在140～150／90～100mm Hg以下。若孕婦焦慮緊張，給予地西泮；若出現(xiàn)抽搐，應(yīng)用冬眠藥物（異丙嗪加哌替啶）控制子癇抽搐。監(jiān)測(cè)和對(duì)癥治療各種并發(fā)癥等期待療法，密切監(jiān)護(hù)母胎情況盡量延長(zhǎng)孕周，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。全部病例均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.2.3 觀察內(nèi)容：觀察各組孕婦治療情況（保守治療時(shí)間、終止妊娠時(shí)間）；并發(fā)癥（胎盤(pán)早剝、HELLP綜合征、先兆子癇、肺水腫、心力衰竭、DIC、腦水腫、視網(wǎng)膜脫離）發(fā)生率；各組圍生兒情況（胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、胎兒死亡、新生兒死亡）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

依據(jù)觀察內(nèi)容對(duì)各組病例孕婦治療情況、并發(fā)癥發(fā)生率、圍生兒情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行比較，具體見(jiàn)表1。

表1 3組觀察內(nèi)容 ［例（%）］

3 討論

目前重度子癇前期的發(fā)病機(jī)制不清，多年來(lái)對(duì)S－PE的研究主要集中在胎盤(pán)因素，免疫因素、遺傳因素、氧化應(yīng)激、母體因素等幾個(gè)方面。由多因素所致的慢性DIC、小動(dòng)脈痙攣和血管內(nèi)微血栓形成，使全身各系統(tǒng)臟器血流灌注量減少，從而導(dǎo)致器官病理改變，進(jìn)一步可出現(xiàn)多臟器功能受損、胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)功能異常等并發(fā)癥。而早發(fā)型重度子癇前期更易出現(xiàn)孕產(chǎn)婦嚴(yán)重多器官功能損害；早發(fā)重度子癇前期存在胎盤(pán)功能障礙，可致物質(zhì)交換障礙，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限，早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生幾率增加；而且胎兒耐受力下降，易發(fā)生胎兒窘迫甚至圍生兒死亡。

保守期待治療是針對(duì)早發(fā)型重度子癇前期提出的延遲分娩的治療方法，旨在保證母體安全的前提下盡早提高胎兒生長(zhǎng)能力，延長(zhǎng)胎兒出生胎齡，減少因胎兒不成熟所致的圍生兒死亡［3］。對(duì)32周以下者由于胎肺不成熟病死率高，可給促胎肺成熟積極地進(jìn)行期待保守治療，適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)孕齡，為選擇終止妊娠的適當(dāng)時(shí)機(jī)創(chuàng)造條件。目前對(duì)早發(fā)型重度子癇前期期待治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，其目的是在保證母親安全的前提下，盡量提高胎兒生存能力。

采取保守處理時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察母胎病情變化。在處理上盡量于安靜環(huán)境中臥床休息，解痙鎮(zhèn)靜藥首選硫酸鎂，首次予5g負(fù)荷量，30～60min滴完，繼之以1～2g／h靜滴維持；配合抗高血壓藥物，腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟及氨基酸促胎兒生長(zhǎng)等。不適宜保守期待治療：由于這些患者期待治療所需經(jīng)歷的時(shí)間太長(zhǎng)，易發(fā)生母體的多種嚴(yán)重并發(fā)癥。26周前出現(xiàn)臍帶血流舒張期斷流，舒張期斷流是胎兒嚴(yán)重循環(huán)障礙的表現(xiàn)，很快就會(huì)胎死宮內(nèi)。病情嚴(yán)重者。

截至目前，終止妊娠仍然是重度子癇前期有效的、最終的治療方法之一［4］。對(duì)于早發(fā)型重度子癇前期孕婦何時(shí)終止妊娠，仍存在較大的爭(zhēng)議。我們認(rèn)為終止妊娠的指征：病情加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；血壓控制失敗；肌酐升高或肝功異常進(jìn)行性加重、血小板進(jìn)行性減少；胎心監(jiān)護(hù)現(xiàn)胎心基線變異消失、反復(fù)晚期減速或重度變異減速，B超檢查示臍動(dòng)脈舒張末期反流或缺失；孕周達(dá)34～36周，胎兒成熟。

近年來(lái)由于麻醉方法的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)操作水平的提高及各種抗生素的應(yīng)用，短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，可使胎兒迅速脫離宮內(nèi)不良環(huán)境，避免陰道分娩時(shí)宮縮加重缺氧，以提高圍產(chǎn)兒存活率。同時(shí)避免了產(chǎn)婦陣痛刺激加重病情，防止子癇發(fā)生，并降低血中兒茶酚胺水平，增加胎盤(pán)絨毛間隙血流量，故剖宮產(chǎn)已成為重癥子癇前期終止妊娠的主要手段［5］。

通過(guò)對(duì)254例早發(fā)型重度子癇前期進(jìn)行觀察，孕周時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生率、圍生兒病死率均有明顯的正相關(guān)，孕周越小并發(fā)癥及圍生兒病死率越高。總之，早發(fā)型重度子癇前期應(yīng)進(jìn)行全面觀察，積極進(jìn)行保守期待治療延長(zhǎng)孕周，降低并發(fā)癥和圍生兒病死率；嚴(yán)格掌握終止妊娠時(shí)機(jī)，降低母嬰危險(xiǎn)性及改善圍生兒預(yù)后。

［1］楊孜，李蓉，石凌懿，等 .早發(fā)型重度子癇前期的臨床界定及保守治療探討［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（5）：302－305.

［2］孫彥華，孫瑜，楊慧霞，等 .早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病孕周與母兒預(yù)后的關(guān)系［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，9（6）：424.

［3］應(yīng)豪，王德芬 .孕28－32周重度妊高癥的期待治療［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2004，13（6）：449－452.

［4］金萍，譚天碧 .子癇的急救處理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2003，32（4）：508.

［5］黃萍，揚(yáng)孜，張坤，等 .重度子癇前期191例嚴(yán)重并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（11）：828.